Area distribusi tabloid MD: Show INSIDER’S INSIGHT for medical professionals only MEI 2014 6 insight 4 quicksurvey Apa Sumber Ketidakpuasan Peserta Simposium? Mengurai “The 23rd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA)” practice 14 GERD: Nyeri Dada Tidak Selalu Merupakan Penyakit Jantung Cochrane Review: Penghamburan Dana Akibat Oseltamivir D ana ratusan triliun rupiah yang telah obat-obatan simtomatik seperti parasetamol. dikeluarkan oleh lebih dari 100 negara di Mengenai klaim bahwa obat ini mampu dunia untuk penyediaan obat neuraminidase mencegah komplikasi berat seperti pneumonia, inhibitor, yaitu oseltamivir (Tamiflu®) bisa jadi analisis Cochrane menyatakan oleh karena desain telah disia-siakan untuk obat yang ternyata tidak studi yang ada sangat buruk maka “tidak ada data lebih baik dari parasetamol, demikian analisis valid” yang dapat ditemui. yang dilakukan oleh Cochrane Collaboration. Analisis tersebut menyatakan ternyata oseltamivir oseltamivir tidak mampu mencegah penyebaran influenza A penyebaran penyakit, sehingga memberikan atau menurunkan kejadian komplikasi berbahaya, waktu untuk dikembangkannya vaksin. Para dan hanya sedikit membantu memperbaiki gejala. penulis laporan menyebutkan saat ini belum Oseltamivir menjadi obat utama yang ada bukti kemampuan oseltamivir untuk hal diresepkan saat kejadian luar biasa flu babi tahun tersebut, sehingga sebenarnya tak beralasan 2009. Namun fakta mengungkapkan bahwa beranggapan obat ini dapat mencegah pandemi. perusahaan farmasi tidak mempublikasikan Analisis ini juga menunjukkan bahwa ada semua data penelitian mengenai efektivitas dan banyak efek samping yang terkait, seperti nausea, keamanan obat tersebut. Laporan Cochrane ini sefalgia, masalah psikiatrik, gangguan ginjal, dan Perwakilan World Health Organization (WHO), merupakan hasil perjuangan luar biasa untuk hiperglikemia. yang mengklasifikasikan oseltamivir sebagai mendapatkan Salah satu alasan penyediaan stok nasional adalah untuk memperlambat Prof. Carl Haneghan, salah satu ahli evidence obat esensial, mengeluarkan pernyataan bahwa disembunyikan oleh perusahaan farmasi. Analisis based medicine dari Universitas Oxford dan akan dilakukan pertimbangan lebih lanjut baru tersebut menunjukkan bahwa obat ini penyusun laporan ini, berpendapat, “Saya pikir mengenai hal ini. Untuk rilis penuh dari Cochrane hanya menurunkan gejala flu dari 7 menjadi 6,3 penghamburan dana ini tidak memberikan Collaboration dan tautan artikel penuhnya dapat hari pada dewasa, dan 5,8 hari pada anak. Efek keuntungan apapun terhadap kesehatan manusia dilihat yang sama ternyata juga dapat diperoleh dari dan tamiflu-relenza-how-effective-are-they. SS data-data yang sebelumnya malah bisa menimbulkan kerugian.” di http://www.cochrane.org/features/ Ceftriakson Sebabkan Gagal Ginjal pada Anak? C eftriakson adalah antibiotik dari golongan cefalosporin yang cukup sering digunakan untuk kasus anak, selain cefotaksim. Akan tetapi sebuah publikasi di Pediatrics edisi Maret 2014, jurnal resmi American Academy of Pediatrics, menyimpulkan bahwa penggunaan ceftriakson ternyata dapat berdampak terjadinya gagal ginjal akut pada anak meskipun ini tidak terlalu sering terjadi. Penelitian yang hasilnya cukup mengagetkan ini dilakukan oleh Ning Li, dan kawankawan di Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, China, berupa studi terhadap 31 kasus gagal ginjal akut setelah pemberian ceftriakson pada anak pada tahun 2003-2012. Studi juga mendapatkan bahwa ceftriakson dapat berakibat terjadinya pembentukan batu pada saluran kemih, meskipun diberikan dalam dosis terapeutik. Gejala klinis yang dilaporkan adalah anuria yang terjadi tibatiba, nyeri pinggang, anak menjadi rewel, dan muntah-muntah. Dipaparkan pula bahwa bila kelainan ginjal yang terjadi dapat cepat dideteksi dan diberikan terapi, kelainan dapat segera diatasi. Studi yang dilakukan ini memang masih memiliki banyak kekurangan dan menjadi perdebatan. Selain karena berdasarkan data retrospektif, ukuran sample yang relatif kecil, menggunakan kombinasi terapi herbal yang hanya ada di China, dan data dosis ceftriakson yang tidak semua terdokumentasi. Dalam diskusi di www.medscape.com sebagian ahli berpendapat bagaimana pun studi ini menjadi peringatan bagi praktisi bahwa bila pasien anak yang mendapat ceftriakson mengalami gejala penurunan produksi urin dan nyeri pinggang, perlu dieksplorasi kemungkinan gangguan fungsi ginjal dan pertimbangan untuk penghentian terapi ceftriakson. ML Ad 6 x 26 cm 2 insider FOAM: Memanfaatkan Media Sosial untuk Informasi Medis Terbaru I stilah FOAM - Free Open Access Meducation (Medical Education), dipopulerkan pertama kali oleh Dr. Mike Cadogan dari Australia pada International Conference on Emergency Medicine tahun 2012 di Dublin. FOAM merupakan konsep baru yang dimaksudkan untuk berbagi dan bertukar informasi kedokteran terbaru sebanyak dan seluas mungkin. Tidak hanya terbatas pada blog, tetapi podcast, Facebook, Twitter hingga Google Hangouts dapat digunakan untuk keperluan ini. Tentunya, untuk mencapai “sebanyak dan seluas mungkin”, diharapkan pertukaran informasi bersifat gratis atau berbiaya minimal dan tidak komersil. Pada dasarnya semua orang dapat membuat FOAM dalam media sosial dan membagikan informasi kepada orang lain. Rekanrekan yang tergabung di dalam grup atau anggota sosial media itu sendirilah yang nantinya akan mengatur dan mengulas informasi yang ada. Bagi praktisi yang tidak memiliki waktu atau malas membaca jurnal, namun ingin mengikuti perkembangan terbaru, bisa jadi FOAM adalah solusi terbaik. Prof. Michael Bond dari Universitas Maryland, Baltimore melihat peran media sosial sebagai sarana tercepat untuk membagikan informasi, serta wadah berpendapat, dan berdiskusi. Sebelum sebuah artikel dipublikasikan secara resmi, para pakar dan tenaga medis umumnya sudah berdiskusi terlebih dahulu dan kini media sosial memungkinkan seluruh dunia untuk ikut terlibat dalam diskusi ini. Menjadi sangat menarik melihat sejawat profesi kedokteran dari berbagai belahan dunia memberi respon terhadap suatu isu hangat dunia medis yang Salam... dilontarkan. Hal ini seperti proses editorial namun dengan cara yang jauh lebih cepat. Kenyataannya, karena semua orang dapat berpendapat dan menyebarkan informasi, akan terdapat banyak sekali informasi termasuk yang belum tentu benar. Inilah kekurangan dari pertukaran informasi melalui media sosial. Menurut Bond, informasi yang tidak benar ini biasanya akan dengan cepat disanggah atau dikoreksi oleh para sejawat yang juga ada dalam media sosial tersebut. Karena itulah penting bagi anggota media sosial untuk terus mengikuti perkembangan yang terjadi di dalam diskusi topik tersebut. Bagaimanapun hal ini tetap lebih mudah dibandingkan harus membaca setiap jurnal baru yang beredar satu per satu. ST inbox Usul Kolom Tips dan Trik Cara Memperolehnya Bagaimana? Selamat siang Tabloid MD, Tabloidnya bagus... Pembacanya akan cukup luas. Mungkin bagus juga kalau ada kolom Tips dan trick. Saya mendapat TabloidMD kebetulan pada saat ikut sebuah simposium di Surabaya. Saya sendiri sebenarnya berpraktek di sebuah RS di kota Bandung. Bagaimana cara memperoleh Tabloid MD secara rutin? Apakah dapat berlangganan dan dikirim ke alamat rumah? Dr. dr. Yoga Yuniadi, Sp.JP(K) Jakarta Terima kasih banyak, dok. Tabloid MD memang berusaha membahas berbagai topik dalam dunia medis secara luas. Artinya tidak membatasi pada satu bidang saja, namun terbuka untuk berbagai aspek dunia medis dan berbagai spesialisasi yang ada. Usulan mengenai rubrik Tips dan Trik akan kami upayakan segera hadir. Ringan tapi Informatif Tabloidnya memang tidak tebal seperti majalah kedokteran yang sudah ada, tetapi rupanya malah membuat membacanya lebih enak. Artikel yang tidak terlalu panjang dan spesialistik membuat saya tertarik membacanya karena tidak membosankan. Lay out juga menarik, penuh warna dan tidak datar. Semoga berikutnya juga akan lebih banyak artikel yang dapat diterapkan oleh semua dokter… dr. Florence Kusuma Bogor Terima kasih atas tanggapannya, dok. Memang saat ini sudah ada beberapa majalah khusus dokter yang beredar. Kami sengaja hadir dalam bentuk tabloid agar tidak terlalu berat untuk dibawa dan dibaca, namun isinya tetap bermanfaat bagi pembacanya. Untuk selanjutnya memang kami memprioritaskan artikel yang dapat berguna dalam praktik kebanyakan dokter. E D I T ORI A L dr. Hendi Saptedi Bandung TabloidMD memang juga akan didistribusikan dalam acara simposium kedokteran yang bekerja sama. Pada saat ini tabloid dibagikan secara untuk dokter yang bekerja di rumah sakit atau institusi yang bergerak di bidang kesehatan, sesuai data yang ada di redaksi. Jadi bagi dokter yang berminat, dapat mengirimkan data nama lengkap dan alamat rumah sakit / institusi. Bagi dokter yang berminat untuk memperoleh tabloid secara rutin dan personal dikirimkan ke alamat rumah, dikenakan biaya ongkos kirim. Silakan kirim email ke [email protected] dengan subjek ‘langganan’. Kirim Artikel Menurut saya TabloidMD dapat bermanfaat untuk saling berbagi pengalaman dan info terbaru bagi sesame dokter, baik bagi dokter umum maupun dokter spesialis. Apakah redaksi menerima kiriman artikel / tulisan dari pembaca? Bagaimana kriteria dan prosedurnya? dr. Theresia Diah, Sp.KFR Jakarta Selatan Redaksi menerima kiriman tulisan untuk dimuat selama tidak bertentangan dengan kaidah kedokteran modern yang berlaku saat ini dan tidak mengandung diskriminasi SARA. Tentunya akan ada proses editorial dan penyesuaian dengan ketersediaan halaman. Tulisan dapat dikirim ke email redaksi yaitu [email protected] Artikel akan diolah / diedit oleh tim redaksi, tanpa mengubah isi artikel. Keputusan mengenai jadwal pemuatan tulisan ditetapkan oleh dewan redaksi dan tidak dapat diganggu-gugat. Setelah di bulan April 2014 lalu kami meluncurkan edisi perdana Tabloid MD, banyak tanggapan kami terima. Berbagai harapan, kritik, ide, dan masukan yang ada sangat bermakna bagi kami yang berusaha menghadirkan sebuah media cetak yang berguna bagi kalangan profesional medis. Tentunya kami pun tetap berharap pada edisi Mei 2014 ini para pembaca memberikan respon yang membangun. Di edisi ini kami hadirkan topik beragam berbagai spesialisasi medis. Ada artikel mengenai operasi laparoskopik hernia, nyeri punggung, masalah kulit, kesehatan anak, dsb. Meski beberapa artikel ditulis oleh dokter spesialis, kami tidak bermaksud menjadikan tabloid ini eksklusif untuk bidang tertentu. Artikel kami racik agar mudah dibaca, bermanfaat, dan mudah diaplikasikan dalam praktik sehari-hari semua praktisi kedokteran. Melalui media ini kami juga berupaya berbagi informasi terbaru dalam dunia kedokteran, baik dalam hal penanganan penyakit, maupun kebijakan, atau trend dalam komunitas medis. Kami juga terbuka terhadap berbagai komunitas atau kelompok praktisi yang berminat bekerja sama selama memiliki tujuan yang sama…yaitu memajukan pelayanan dunia kedokteran di Indonesia. Kami tunggu tanggapan Anda di email kami: [email protected] Selamat membaca… Chairperson: Irene Indriani G., MD Operation Manager: Ricka Febriana, STI Editors: Martin Leman, MD Stevent Sumantri, MD Steven Sihombing, MD Designers: Donny Bagus W. Clemens R. Contributors: Ronald Arjadi, MD Erinna Tjahjono, MD Elrica Sapphira, MD Marketings/Advertising contact: Lili Soppanata Bambang Sapta N. Publisher: CV INTI MEDIKA Jl. Ciputat Raya No. 16, Pondok Pinang, Jakarta Selatan 12310 Tel: (021)703 98705 email: [email protected] ISSN No. 2355-6560 update 3 Challenges and Opportunities of Caring For Patients with Atopic Dermatitis Dalam sebuah studi acak, terkontrol, multisenter, penggunaan ATOPICLAIRTM terbukti sebagai monoterapi yang efektif untuk dermatitis atopik bayi dan anak derajat ringan-sedang. Studi ini melibatkan 142 anak laki-laki dan perempuan usia 6 bulan-12 tahun yang didiagnosis dermatitis atopik menurut kriteria Hanifin dan Rajka, dengan derajat Prof. Mark Boguniewicz, M.D. Div. Allergy-Immunology, Dept. Pediatrics National Jewish Health and University of Colorado School of Medicine, USA D ermatitis atopik adalah penyakit kulit kronik yang banyak terjadi pada anak dan menjadi masalah kesehatan global. Lebih dari setengah anak dengan dermatitis atopik akan mengalami asma dan alergi pada usia 3 tahun pertama. Sifatnya yang kronik residif ini berdampak negatif terhadap psikososial dan ekonomi. Kulit pasien dermatitis atopik yang tampak normal sebenarnya tidaklah normal. Karenanya, menjaga barrier kulit sangatlah penting bagi mereka. Filagrin, yaitu salah satu protein penting dalam pembentukan barrier pelindung di kulit, berperan pada integritas barrier, pH kulit, dan hidrasi kulit. Adanya mutasi pada filagrin diyakini menjadi salah satu penyebab rusaknya barrier kulit dan dikaitkan dengan terjadinya dermatitis atopik. Mutasi juga berakibat dermatitis atopik terjadi lebih cepat (early onset), lebih berat, dan persisten. Dalam tata laksana dermatitis atopik, utamanya adalah memperbaiki dan melindungi barrier kulit dan terapi pro-aktif. Berbeda dengan terapi re-aktif (memberi terapi hanya saat flare terjadi) yang selama ini dilakukan, terapi pro-aktif melakukan tindakan pencegahan agar flare tidak terjadi. Kulit yang pernah terkena dermatitis atopik tidaklah normal dan memerlukan aplikasi terapi pro-aktif dua kali dalam seminggu untuk mencegah terjadinya flare. Keterbatasan pilihan terapi antiinflamasi pada anak usia <2 tahun, serta kekhawatiran efek samping kortikosteroid dan calcineurin inhibitor membuat perlunya pendekatan baru terapi dermatitis atopik. Krim non-steroid atau disebut juga krim “barrier kulit” yang akan menjaga hidrasi kulit seperti MAS063DP (ATOPICLAIRTM) dapat digunakan pada tata laksana dermatitis atopik derajat ringan-sedang dan sebagai terapi pro-aktif. Kandungan ATOPICLAIRTM antara lain: glycyrrhetinic acid 2%, hyaluronic acid, vitis vinifera (grapevine), telmesteine, dan shea butter. ATOPICLAIRTM selain berfungsi menjaga hidrasi kulit, juga memiliki efek anti-pruritus, antiinflamasi dan anti- protease. ringan- sedang menurut Investigator Global Assesment (IGA) Score, itch score 40 mm, dengan Visual Analogue Scale (VAS) 0-100, dan tidak mengalami infeksi kulit aktif. Subjek diaplikasikan ATOPICLAIRTM dan vehicle (krim tanpa kandungan bahan utama glycyrrhetinic acid 2%, vitis vinifera, dan telmesteine) tiga kali sehari sebagai monoterapi dalam 43 hari. Hasilnya diperoleh perbaikan yang signifikan secara keseluruhan baik IGA scale dan VAS, EASI (Eczema Area and Severity Index) score, awitan penurunan rasa gatal yang cepat, dan penurunan jumlah subjek yang perlu terapi steroid topikal untuk flare selama periode studi dibandingkan dengan kelompok kontrol (vehicle).1 Studi ini menyimpulkan bahwa krim non- steroid MAS063DP (ATOPICLAIRTM) dapat digunakan sebagai perawatan dasar kulit ataupun sebagai komponen terapi pro-aktif dalam tatalaksana dermatitis atopik. ET Boguniewicz M, dkk. MAS063DP is 1 effective monotherapy for mild to moderate atopic dermatitis in infants and children. J of ped. 2008:152: 854-9 4 insight Mengurai “The 23rd Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA)” Wawancara bersama Dr. dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K), FIHA, FasCC Chairman Organizing Committee The 7th Asian Pacific Congress of Heart Failure & The 23rd ASMIHA satu sama lain. Cardiology, dan sesuai dan Ina-CBG yang mengutamakan Woman Cardiology. amanat undang-undang. Keluhan- kualitas dan kendali biaya, tidak lagi merupakan hasil akhir keberhasilan Mengenai tema “Fighting the keluhan yang ada bersumber dari “fee for service” seperti sebelumnya. tatalaksana acute coronary syndromes Epidemic of Heart Failure by Primary aspek kurang Khusus kualitas layanan inilah yang (ACS) semakin meningkat dewasa Care dihubungkan baik, kurang komprehensif serta dirasa masih belum mendapatkan ini. Kemajuan ilmu pengetahuan dan dengan pelayanan para pelaku kesehatan yang masih perhatian yang sempurna, sehingga teknologi medis dalam tatalaksana medis primer di Indonesia, Dr. menekankan saja. akibatnya masih terlihat pelayanan ACS berperanan menurunkan angka Anwar mengakui adanya “gap” yang Padahal untuk meningkatkan derajat medis yang di bawah standar. Namun kematian penderita dan sebaliknya lebar antara kuantitas dan kualitas kesehatan masyarakat, aspek-aspek demikian, beliau sangat yakin hal ini meningkatkan angka gagal jantung layanan tingkat promosi kesehatan, prevensi dan akan terus ditingkatkan ke depannya. pasca Angka kejadian gagal jantung yang T Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA) yang bertempat di Bali Nusa Dua Convention Center baru saja berlalu. Dibandingkan dengan tahun-tahun sebelumnya, ada sesuatu yang berbeda dalam pelaksanaan ASMIHA kali ini, yakni pelaksanaannya bersamaan dengan Asia Pacific Congress of Heart Failure. Menurut Dr. dr. Anwar Santoso, Sp.JP(K), FIHA selaku chairman organizing committe dan President Elect PERKI 2012-2014, penggabungan kedua acara ini sangat sesuai karena akan saling melengkapi Prevention” kemampuan tersebut dengan kesejahteraan masyarakat perencanaan yang aspek kuratif Permasalahannya, sekunder dan tersier. Oleh karena rehabilitasi harus diberi penekanan Dr. Anwar juga mengingatkan peningkatan kejadian gagal jantung itu tema besar ini diusung untuk yang proporsional dan penting,” ucap pentingnya regenerasi. Regenerasi diikuti dan mencoba mengisi kekurangan yang Dr. Anwar. Hal ini dianggap penting merupakan proses alamiah yang rehospitalisasi yang tinggi, baik di ada dan memberikan rekomendasi mengingat penyakit penting untuk diselenggarakan agar Indonesia Hal he 23rd Annual Scientific ACS. Working Group of dengan mortalitas maupun ini yang tatalaksana Asia Pasifik. serta solusi bagi pemerintah untuk kardiovaskular hampir selalu bersifat terjadi lompatan kualitatif dalam membuat panitia memperkuat jangka panjang dan komprehensif. perkembangan ilmu dan kompetensi tingkat pelayanan mengumpulkan para tokoh-tokoh primer. “Kami amat menyadari bahwa bidang kedokteran di Indonesia. penting dunia dalam pertemuan problem kardiovaskuler tidak akan Generasi ilmiah ASMIHA tahun ini. Adapun bisa terselesaikan hanya oleh profesi tokoh yang diundang diantaranya: kedokteran. Kami merekomendasikan Prof. (Presiden harus diselesaikan oleh semua tenaga European Society of Cardiology); Prof. Fausto kesehatan, termasuk perawat, bidan, Leslie T Cooper (perwakilan resmi tenaga ahli kesehatan masyarakat, ahli American College of Cardiology); gizi dan semua yang berkecimpung Prof. Sim Kui Hian (presiden Asian dalam Pacific Society of Cardiology) serta pendidikan kedokteran – kesehatan perwakilan J Pinto Asian Pacific Heart sektor kesehatan dan di Indonesia,” urai Dr. Anwar. ...kami menyadari problem kardiovaskular tidak akan bisa terselesaikan hanya oleh profesi kedokteran... muda dinilai memiliki kompetensi akademik dan profesi yang baik dan siap untuk menerima estafet pimpinan dari generasi yang lebih senior. Diharapkan generasi muda ini mampu memberikan sumbangsih yang lebih terhadap masyarakat dan dunia kedokteran Indonesia bahkan dunia. Sumbangsih PERKI terhadap dunia kedokteran Rhythm Society, Asian Pacific Society of Interventional cardiology, Korean Nasional (JKN) yang sedang berjalan Society of Heart failure, Canadian dan dianggap oleh banyak pihak Terkait Heart Failure Society, National Heart menyebabkan layanan menjadi kurang perawatan medis di RS dalam sistem 2013, Atrial Fibrillation Guidelines Association of Malaysia, Singapore optimal, Dr. Anwar melihat ini sebagai JKN, menurut dr. Anwar hal ini juga 2014, Acute Coronary Syndromes Cardiac Society, Chinese Society proses yang sedang berjalan. “Sistem harus berubah secara progresif dengan Guidelines 2014 dan Device Therapy Asean Federation of JKN bertujuan untuk meningkatkan mengacu pada layanan kerjasama tim Guidelines 2014. ST of Cardiology, Terkait sistem Jaminan Kesehatan di Indonesia salah satunya dengan menerbitkan empat panduan nasional penyelenggaraan baru, yakni: Lipid Guidelines Perlukah Kehadiran Keluarga Saat Resusitasi? D alam unit gawat darurat atau perawatan resusitasi, biasanya mereka akan dapat menerima intensif, bukan hal jarang dokter harus keadaan,” jelasnya. Tentunya tim dokter dan melakukan tindakan resusitasi demi perawat juga dituntut untuk dapat melakukan menyelamatkan pasien. Tidak semua tindakan tindakan secara profesional dan baik tanpa resusitasi ini akan dapat berhasil menyelamatkan terganggu nyawa pasien, sebaik apapun dilakukan. Salah keluarga pasien. satu hal yang menjadi titik terberat bagi dokter adalah menyatakan pasien tidak tertolong umumnya karena mereka tidak tahu apa yang lagi dan menyampaikan kabar ini pada pihak terjadi dan dilakukan dokter ketika berupaya keluarganya. Hal yang membuat berat adalah menolong pasien. Ketidaktahuan ini akan kerap kali keluarga tidak dapat menerima situasi diperparah dengan asumsi-asumsi negatif yang bahwa pasien telah wafat meskipun dilakukan kerap berkembang dalam pikiran ketika mereka resusitasi secara maksimal. Tidak jarang bahkan diminta menunggu di luar ruang tindakan, ini berbuntut keluhan ketidakpuasan dan tuntutan lanjut Dr. Burns dalam acara The 6th Indonesia dari pihak keluarga pasien pada dokter dan rumah PICU NICU Update, di Surabaya akhir bulan sakit. April 2014. “Sebaliknya, bila keluarga tahu persis yang terjadi dan pilihan tindakan medis yang School ini, kemampuan seorang dokter untuk Menurut Dr. Jeffrey P. Burns, seorang bahwa dokter telah berusaha dengan berbagai akan dilakukan. “Dengan memutuskan bersama berkomunikasi dan melakukan perawatan end-of- pediatric critical care specialist dari Boston cara untuk menolong pasien, mereka akan sangat keluarga, tindakan medis apa yang akan dilakukan, life-care merupakan hal yang tidak kalah penting Children’s Hospital, salah satu cara mencegah hal berterimakasih dan menghargai kerja keras yang pada umumnya mereka akan dapat menerima dibanding dengan ini adalah dengan membiarkan keluarga terdekat dilakukan.” kondisi resusitasi. Di berada di ruangan pasien ketika resusitasi sedang Dalam kasus di mana kondisi pasien telah tidak jarang keluarga yang meminta resusitasi kedokteran di Amerika Serikat, kemampuan dilakukan. “Dengan menyaksikan sendiri bahwa mulai tampak memburuk, dan diperkirakan dihentikan saja ketika mereka paham tidak ada ini dilatih secara berkala dengan suatu program tim dokter telah berusaha secara maksimal akan dilakukan tindakan medis agresif, sebaiknya manfaatnya lagi dilanjutkan,” lanjut Dr. Burns. simulasi kasus nyata, sebagaimana mereka berlatih melakukan pertolongan, yaitu hingga dilakukan keluarga diberi penjelasan mengenai kemungkinan Menurut staf pengajar Harvard Medical resusitasi. ML konsentrasinya karena kehadiran Keluarga yang tidak dapat menerima keadaan terburuk sekalipun. Kenyataannya kemampuan beberapa pusat melakukan pendidikan update 5 Dari the 23th Annual Scientific Meeting of Indonesian Heart Association (ASMIHA): Peluncuran Buku Pedoman untuk Menjawab Kebutuhan Praktis P erhimpunan Dokter Spesialis menjaring pasien yang membutuhkan. Kardiovaskular Masih sulitnya jaringan atau alur (PERKI) Indonesia dipercaya untuk rujukan juga merupakan salah satu kedua kalinya menyelenggarakan the kendala yang ada di Indonesia. 7th Asian Pacific Congress of Heart Failure (APCHF) yang diketuai oleh ada kendala besar yang harus dihadapi, Prof. Dr. dr. Bambang Budi Siswanto, yaitu masih sedikitnya jumlah dokter Sp.JP(K), FIHA, FAsCC, FAPSC, ahli yang dapat melakukannya di berbarengan Pertemuan Indonesia. Tempat untuk melakukan Ilmiah Tahunan (PIT) PERKI ke-23 pemasangan ini juga masih sedikit (the 23th Annual Scientific Meeting dan hanya tersedia di beberapa kota of besar. dengan Indonesian Heart Association) Dalam hal pemasangan alat pun Sehingga mengakibatkan yang diketuai Dr. dr. Anwar Santoso, sulitnya dokter-dokter ahli untuk Sp.JP(K), FIHA, FAsCC, FICA. mendapat Acara yang diselenggarakan di Bali kemampuan pemasangan alat dan Nusa Dua Convention Center tanggal mendapat kasus yang sulit. Hadirnya 17-19 April 2014. ini terselenggara buku pedoman ini diharapkan dapat bekerja sama dengan World Heart kesempatan melatih menjadi sarana untuk menjembatani atrium. Perlu dicatat bahwa angka alat ini pun juga tidak sedikit yang memang membutuhkan terapi alat pihak pasien, dokter yang merujuk, kejadian stroke cukup besar pada kasus masih kurang memahami tentang elektronik implan, dan pihak pemasang alat sehingga bisa Cardiology, the Heart Failure Society fibrilasi atrium, yaitu 15% per tahun alat ini. Mungkin karena tidak tahu atau keterbatasan sarana diagnostik di mengatasi berbagai kendala yang ada of America, the Canadian Heart dengan kisaran 1,5% pada kelompok berbagai keadaan klinis pasien yang tempat praktik sehingga tidak dapat di Indonesia. ES Failure Association, dan Heart Failure umur 50-59 tahun dan meningkat Societies in Asia Pacific yang meliputi hingga 23,5% pada kelompok umur negara Australia, Thailand, Jepang, 80-89 tahun. Korea, Singapura, Taiwan, Malaysia, Pedoman tatalaksana sindrom Cina, dan India. koroner akut yang diluncurkan ini Berbeda dalam pertemuan ilmiah merupakan edisi ke-3 di mana edisi lainnya, dalam rangkaian acara ini juga ke-2 sudah dikeluarkan oleh PP dilakukan peluncuran buku pedoman PERKI pada tahun 2010. Dalam buku dalam penanganan berbagai penyakit pedoman edisi ke-3 ini ada berbagai kardiovaskular di Indonesia, yang penambahan yang disesuaikan dengan meliputi buku Pedoman Tatalaksana keluarnya berbagai guidelines dan hasil Fibrilasi Atrium, Pedoman Tatalaksana penelitian terbaru. Pada dasarnya Sindrom Koroner Akut dan Pedoman ditekankan pada penanganan yang Terapi Failure Society, the Heart Failure Association of European Society of Memakai Kardiovaskular Alat Elektronik agresif dan cepat. Implan (ALEKA). Buku Pedoman Terapi Sebelumnya pada akhir tahun 2013 Memakai ALEKA yang merupakan sudah buku sempat juga diluncurkan pedoman Pedoman Tatalaksana Dislipidemia kardiovaskular oleh PP PERKI. menggambarkan Buku pedoman berdasarkan adanya ini kebutuhan akan panduan praktis bagi kesehatan dalam kesehatan di dibuat tenaga alat elektronik implan pertama, kendala dan keterbatasan di Indonesia dalam pemakaian alat elektronik kardiovaskular implan. Kendala yang sistem layanan ada Indonesia. Seperti sebagai salah satu negara di Asia telah menjadikan Indonesia dalam buku Pedoman Tata Laksana dengan Fibrilasi Atrium, di mana salah satu elektronik poin penting adalah dimasukannya paling sedikit. Hal ini bertolak belakang rekomendasi pengobatan yang dapat dengan besarnya jumlah penduduk diberikan pada tingkat pelayanan dan jumlah kasus yang membutuhkan primer, sekunder, dan tersier sehingga terapi para dokter umum pun dalam praktik pengetahuan pasien tentang terapi sehari-hari akan mampu memberi alat elektronik kardiovaskular ini penanganan pertama yang tepat untuk merupakan masalah utama dari pihak kasus fibrilasi atrium. Contohnya pasien. Pasien tidak tahu fungsi dan pada di pemasangan kardiovaskular Indonesia. alat implan Rendahnya obat-obatan kepentingan alat ini, dan juga tidak antikoagulan atau tromboprofilaksis tahu kapan ia membutuhkan pilihan seperti terapi ini. Pada pasien-pasien yang yang penggunaan angka warfarin sekarang atau dabigatran dianjurkan mulai sudah tahu mengenai alat inipun diberikan semenjak tingkat layanan terkadang masih terbentur masalah primer. Diharapkan, meningkatnya biaya dan kemudahan akses mendapat kemampuan tata laksana tingkat layanan pemasangan alat ini. layanan primer dalam kasus fibrilasi Dokter atrium akan menurunkan angka yang bertugas merujuk pasien yang kejadian stroke pada pasien fibrilasi membutuhkan untuk pemasangan praktik sehari-hari kardiovaskular 6 quicksurvey Apa Sumber Ketidakpuasan Peserta Simposium? P ernahkah Anda mengikuti suatu simposium kedokteran dan merasa tidak puas ? Tim TabloidMD membuat survei yang sangat sederhana, dengan menanyakan 150 orang dokter yang tinggal di Jakarta mengenai keluhan seputar simposium yang pernah diikutinya selama ini. Dari 150 responden yang ditanya melalui pesan singkat (SMS / BBM / WA), ada 113 dokter yang bersedia menjawab survei kami. Mereka terdiri dari 33 dokter umum dan 80 dokter spesialis. MD Nah setelah dikelompokkan jenis keluhannya, berikut ini rangkumannya: Pertanyaan yang kami ajukan adalah pertanyaan terbuka, yaitu: “Apakah yang paling membuat Anda tidak puas dalam suatu simposium?” Dari responden yang menyatakan tak puas terhadap pembicara, berikut ini perincian sumber ketidakpuasannya: Terlalu lama dan bertele-tele Jadwal acara tidak sesuai Biaya simposium tidak sesuai 2.7% 2.9% 0.9% Terlalu membawa pesan sponsor 2.9% Tidak “up-to-date” Panitia tidak siap 2.7% 2.9% Konsumsi tidak memadai Hanya membaca slide Pembicara membawakan dengan tidak menarik 9.7% 30.1% Audiovisual tidak memadai 8.8% Tidak siap membawakan materi 2.9% 35.3% Tidak sesuai makalah yang dibagikan 8.8% Topik tidak “practical” 8.8% Terganggu dengan peserta yang berisik sendiri (termasuk karena mengobrol, foto-foto sendiri, dan membawa anak kecil) 13.3% Makalah tidak tersedia / kurang 16,8% Fasilitas gedung tidak memadai 15.0% Tidak membawakan materi dengan jelas 35.3% Meskipun survey ini hanya dilakukan secara sangat sederhana, paling tidak memberikan gambaran bahwa kesiapan dan kemampuan pembicara memiliki peran paling penting dalam kesuksesan suatu simposium… Setujukah Anda? opinion Peran Tim Medis: Bukan Sekedar Penyedia Obat dr. Martinus M. Leman, DTMH, Sp.A RS Sentra Medika Cibinong, Bogor K egiatan bersama di alam bebas kerap dilakukan oleh organisasi atau institusi dengan berbagai tujuan dan bentuk. Selain sebagai sarana menyalurkan hobi, kegiatan alam bebas juga kerap dijadikan ajang untuk membangun kebersamaan internal sebuah institusi. Bentuk aktivitas alam bebas yang dimaksud dapat bersifat ringan, namun dapat pula cukup berat. Aktivitas yang tergolong ringan misalnya jalan santai di kebun teh atau berkemah di arena perkemahan di kaki gunung. Sedangkan yang termasuk cukup berat, misalnya ekspedisi pendakian gunung, penjelajahan hutan, arung jeram, dan sebagainya. Mengingat setiap akitivitas di alam bebas memiliki berbagai risiko tersendiri, maka sudah sepatutnya persiapan yang baik dilakukan. Persiapan mencakup administrasi, perlengkapan, dan tentunya personil. Persiapan personil mencakup kesehatan fisik, mental, dan kemampuan teknis di lapangan. Berkaitan masalah kesehatan, umumnya akan ditunjuk beberapa orang yang menjadi ‘tim medis’ acara tersebut. Berdasar pengalaman, kebanyakan masyarakat awam memposisikan tim medis sebagai sekelompok orang yang bertanggung jawab menyediakan dan membawa berbagai peralatan penanganan cedera (plester, pembalut, larutan antiseptik, dsb) dan berbagai jenis obatobatan sederhana yang mungkin diperlukan (obat sakit kepala, alergi, influenza, penghilang nyeri, diare, dsb). Tim ini juga bertugas mengatasi berbagai keluhan kesehatan yang terjadi selama aktivitas berlangsung. Deskripsi tugas dan tanggung jawab tadi tidaklah salah. Bahkan justru terlalu sempit dan jauh dari fungsi optimal, karena sifatnya hanya tindakan pengobatan (kuratif) saja. Padaha dalam pendekatan setiap masalah medis selalu harus mencakup tindakan pencegahan (preventif), pengobatan (kuratif), dan rehabilitasi. Bagaimana implementasi tindakan preventif, kuratif, dan rehabilitatif dalam konteks ini ? Tidaklah sulit, asalkan tim medis dilibatkan dan berperan aktif sejak awal persiapan hingga akhir aktivitas. Dalam tahap persiapan sebelum kegiatan berlangsung, idealnya tim medis bertugas membuat analisa kondisi peserta kegiatan. Analisa dikaitkan dengan setiap jenis aktivitas yang akan dilakukan dan di mana lokasi aktivitas tersebut. Termasuk adalah membuat analisa risiko kesehatan dan memprediksikan risiko kesehatan apa saja yang mungkin terjadi. Tim medis juga bertugas menilai kesanggupan calon peserta untuk mengikuti rangkaian kegiatan. Selain itu juga perlu memberikan petunjuk praktis atau informasi mengenai apa saja yang sebaiknya dilakukan dan yang sebaiknya tidak dilakukan. Contoh kasus yang paling sering terjadi, adalah bila seorang penderita asma bronkial hendak ikut acara perkemahan di daerah pegunungan pada musim hujan. Tim medis harus memberi perhatian khusus agar jangan sampai terjadi serangan asma selama acara perkemahan. Dalam hal ini, peserta tersebut harus dibekali petunjuk apa yang harus dilakukan untuk mencegah serangan penyakit, dan bila sampai terjadi pun ia harus tahu apa yang harus dilakukan. Kondisi kesehatan lain yang juga perlu diperhatikan adalah penyakit jantung, penyakit epilepsi, penyakit paru menahun, alergi makanan, dan masih banyak lagi. Berkaitan dengan lokasi aktivitas, perlu pula ditelusuri apakah merupakan wilayah endemis penyakit tertentu, dan bagaimana upaya pencegahan. Selama aktivitas berlangsung, tim medis bertugas memantau kondisi setiap peserta acara, dan tentunya segera memberikan pertolongan bila diperlukan. Tim medis juga harus mampu menilai apakah peserta tersebut masih dapat mengikuti acara, cukup ditangani di lokasi, atau perlu dievakuasi segera ke fasilitas kesehatan terdekat. Untuk keperluan evakuasi ini, tim medis harus mengetahui lokasi fasilitas kesehatan terdekat. Setelah acara selesai, umumnya tim medis tidak banyak berperan lagi. Namun ada kalanya perlu memberikan catatan khusus bagi para peserta kegiatan. Catatan khusus yang dimaksud adalah kemungkinan telah terjadinya paparan penyakit tertentu selama ada di lokasi aktivitas, yang baru akan bermanifestasi di saat peserta sudah kembali dari lokasi kegiatan. Contoh kasus yang cukup kerap terjadi adalah kemungkinan peserta terkena infeksi malaria setelah mengadakan acara di wilayah Indonesia Timur yang merupakan wilayah endemis malaria. Dokter yang diminta menjadi tim medis suatu kegiatan hendaknya tidak hanya menjalankan fungsinya dalam hal kuratif, tetapi juga preventif. Sedangkan bagi organisasi yang akan mengadakan kegiatan alam bebas sebaiknya dalam persiapannya berkonsultasi pula dengan praktisi medis (dokter) yang berkompetensi. Konsultasi terutama berkaitan dengan apa yang harus dilakukan dan diketahui oleh tim kesehatan yang akan mengikuti kegiatan. Jadi, kalaupun dokter tak dapat mendampingi dan terlibat langsung, paling tidak dapat memberikan bantuan berupa persiapan sebelum aktivitas dilakukan, serta informasi dan keterampilan dasar bagi tim kesehatan yang akan mendampingi saat kegiatan berlangsung. MD 7 Kecanduan Main Game dr. Dharmawan A. Purnama, SpKJ Psikiater RS Husada, Jakarta M asa kanak-kanak memang masa untuk bermain. Namun waspadalah jika anak berlebihan dalam bermain game hingga cenderung menjadi ketergantungan atau adiksi. Ada beberapa kriteria adiksi, yaitu : • Ada keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsi) untuk menggunakan atau melakukan sesuatu, jika tidak dilakukan maka ada perasaan cemas yang meningkat atau terus menerus merasakan ada sesuatu yang kurang. • Kesulitan mengendalikan perilaku tersebut, sejak mulai, ketika berusaha menghentikan, atau saat menggunakan. • Keadaan gelisah, tidak tenang, tidak dapat konsentrasi bila tidak melakukan • Terjadi peningkatan intensitas kuantitas dan kualitas dalam melakukan • Progresif mengabaikan kesenangan atau minat lainnya • Tetap melakukan walaupun menyadari hal tersebut tidak baik Adiksi menimbulkan akibat dari berbagai segi. Dari segi biologis, terjadi pemuasan sirkuit ‘brain reward system’ di otak yang diantaranya terdiri dari struktur nucleus accumbens dan ventral tegmental area dan dipengaruhi oleh neurotransmitter dopamin. Dari segi perilaku, seseorang menjadi hanya terpaku pada kegiatan pemuasan kecanduannya. Dari segi sosial terjadi disfungsi dan produktivitas menurun. Ada dua cara untuk mencegah adiksi: Pencegahan primer: Jangan pernah bermain game, ganti aktivitas rekreasi dengan kegiatan yang lebih bermanfaat. Anak boleh bermain game namun sebagai aktivitas sosial insidental (bukan rutin). Pencegahan sekunder: Batasi waktu bermain dengan membuat jadwal. Ganti permainan yang tidak mengasah kognisi (tidak membuat anak lebih pandai) dengan permainan ‘mental exercise’, seperti catur, monopoli, dan sebaiknya permainan tersebut dimainkan bersama anggota keluarga lain dan teman sebayanya untuk melatih anak bersosialisasi. Ada beberapa cara untuk mengatasi adiksi game, yaitu: • Penyadaran melalui pikiran dalam hal ini bisa diberikan terapi perilaku kognitif dan mindfulness. Terapi apa yang akan diberikan tergantung keadaan anak, seperti IQ, status mentalis, kepribadian, dan lain-lain. • Latihan mengubah perilaku dengan teknik stop-look-listen (melatih anak untuk mengalihkan perhatian pada hal lain yang lebih baik, misalnya sejak awal kita sudah memotivasi anak untuk mempunyai cita-cita dan kemudian kita memotivasi anak untuk mengarahkan perhatian pada pencapaian citacitanya). • Buat jadwal kegiatan baru yang bermanfaat dan harus dilaksanakan dengan tujuan melatih anak agar disiplin dan konsisten terhadap rencana jadwal yang sudah dia buat. • Pengobatan mungkin diperlukan selama melatih perilaku baru tersebut karena pengobatan yang mempengaruhi neurotransmitter dopamin dan serotonin memegang peranan penting dalam mengintervensi perubahan pada ‘brain reward system’. Biasanya anak merasa lebih terbantu dalam melatih kebiasaan barunya setelah beberapa impuls adiksinya dapat dihambat dengan pengobatan sampai terbentuk jalinan sinaps-sinaps (penghubung antar sel saraf ) baru di neuron-neuronnya (sel-sel sarafnya). Bermain game yang tidak terkendali dapat menyebabkan kecanduan. Bermain game yang bersifat ‘mental exercise’ lebih bermanfaat dan kurang adiktif. Kesadaran untuk mulai mengubah perilaku sangat diperlukan dalam upaya untuk lepas dari kecanduan. Banyak pandangan masyarakat yang mengatakan bahwa melepaskan diri dari kecanduan itu yang penting dari dalam diri sendiri dan pasti bisa dengan kekuatan sendiri. Padahal kecanduan itu melibatkan banyak perubahan struktur otak, apalagi bagi pecandu yang kita sebut ‘hard-core addict’ alias pecandu yang sudah mendarah daging. Jadi jika sudah kecanduan maka harus mengikuti program rehabilitasi medis dan psikososial agar dapat terlepas dari kecanduan tersebut. Rehabilitasi tersebut tidak selalu harus diartikan masuk dalam program terstruktur di sebuah panti rehabilitasi tetapi dapat dilakukan secara disiplin melalui modifikasi perilaku dengan teknik-teknik seperti yang telah disebutkan di atas asalkan tidak curi-curi melakukan hal yang membuat adiksi tersebut. MD Teknologi Terkini Hernia Repair dr. Roys Pangayoman, dr., Sp.B, FInaCS Bagian Bedah Siloam Hospital TB Simatupang, Jakarta Selatan H ernia (turun berok, atau breuk – bhs. Belanda), adalah penyakit yang sudah ada sejak jaman dahulu, bahkan jaman Hammurabi dan di seluruh catatan papyrus Babylonia. Teknik operasi hernia sudah dilaporkan sejak abad 18an namun baru di abad ke-19, seorang ahli bedah bernama Edoardo Bassini – dikenal sebagai father of modern day hernia surgery, melaporkan banyak kesuksesan repair hernia inguinal. Bassini memperkenalkan “teknik penyembuhan radikal hernia inguinalis” yang dipresentasikannya di Italian Surgical Society di Genoa (1887). Hingga saat ini teknik operasi Bassini masih banyak digunakan para ahli bedah meskipun laporan rekurensinya berkisar 5-10% dalam lima tahun pasca pembedahan. Banyak modifikasi teknik Bassini yang dilakukan oleh berbagai ahli bedah seperti Halsted, McVay, Wolver, Tanner, dsb. Shouldice di abad ke-20 mulai mengenalkan teknik yang mengadopsi teknik Bassini, dengan menambahkan material stainless steel dalam memperkuat dinding abdomen posterior. Teknik ini dipakai sebagai baku emas selama sekitar 4 dekade, namun mulai ditinggalkan semenjak perkembangan teknologi prostesis dengan mesh. Karena masih tingginya angka rekurensi dari teknik-teknik operasi tersebut, banyak ahli mencari cara untuk mengurangi tension akibat penjahitan fascia dan otot dinding posterior abdomen. Mulailah bermunculan penelitian dan Gambar 1. Inlay mesh repair usaha mencari bahan prostesis yang paling ideal yaitu: • tidak berubah oleh cairan jaringan • inert, tidak menimbulkan reaksi inflamasi (sebagai corpus alienum) • non-karsinogenik • tidak menimbulkan alergi/ hipersensitivitas • tahan terhadap regangan (strain) • dapat diproduksi sesuai bentuk yang diinginkan • tidak rusak saat dijahit atau digunting • dapat disterilisasi • permeabel • menstimulasi aktivitas fibroblastik sehingga jaringan dapat tumbuh di antaranya • cukup nyaman sehingga pasien tidak merasakan adanya benda asing • cukup kuat untuk menahan tekanan intra abdomen yang maksimum • murah Sejak tahun 1900-an mulai dikembangkan berbagai material prostesis mulai dari bahan metal (silver, stainless steel), hingga bahan sintetik nonmetalik (nylon, polyethylene, polypropylene, polyesther, polytetrafluoroethylene, polyglycolic, polyglactin, dsb.) Tahun 1958, Usher mengenalkan teknik operasi dengan tension-free mesh repair, yang disempurnakan Lichtenstein dengan teknik onlay patch repair. Teknik ini menggunakan bahan mesh prostesis untuk memperkuat dinding posterior abdomen sehingga tidak ada tension dari penjahitan fascia maupun ototnya. Teknik repair dengan tension-free ini kemudian banyak dipakai karena dilaporkan rekurensinya yang relatif kecil (1-2%) dalam 5 tahun pasca operasi. Tahun 1980-an mulai berkembang teknik operasi minimally invasive dengan laparoskopik, sehingga mulailah diadopsi teknik operasi oleh Stoppa yang menggunakan prinsip inlay giant prosthetic repair. Stoppa menggunakan teori Pascal yaitu tekanan yang ditimbulkan dimanapun pada suatu ruangan tertutup berisi cairan akan secara merata ditransmisikan ke segala arah melalui cairan tersebut. Dengan teori ini, Stoppa dkk, mengembangkan teknik pemasangan mesh prostesis yang seluas-luasnya di preperitoneal space, sehingga lubang hernia akan tertutup dari dalam. Dalam teknik ini, mesh dimasukkan melalui trocar laparoscope, ditempatkan di preperitoneal space, dan difiksasi dengan tacker atau dijahit. Namun cukup banyak penelitian yang menyatakan bahwa mesh yang dipasang ini banyak yang bergeser dari tempat seharusnya. Ini karena material mesh yang digunakan memiliki kecenderungan menciut (shrinkage) seiring berjalannya waktu. Akibat penciutan ini, lubang hernia yang semula tertutup dapat terbuka kembali dan menimbulkan rekurensi hernia. Perkembangan terakhir teknik operasi hernia saat ini adalah dengan mengembangkan metode gabungan antara onlay (Lichtenstein) dan inlay (Stoppa). Mesh prostesis yang digunakan adalah bi-layer mesh hernia repair, yaitu mesh khusus yang didesain menggunakan polyglecaprone dan polypropylene, dengan bentukan yang khas untuk menutup dari luar dan dalam celah hernia inguinalis. Mesh yang mengandung materi polyglecaprone diletakkan di rongga preperitoneal, dan menempel dengan mesh yang di letakkan secara onlay seperti teknik Lichtenstein di sebelah luarnya. Teknik ini menjadi sangat disukai saat ini karena sangat menurunkan tingkat rekurensi hernia serta secara teknik operasi konvensional relatif lebih mudah dengan risiko yang lebih kecil dibandingkan teknik laparoskopik. Metode ini menjadi pilihan saat ini meskipun penelitian mengenai tingkat rekurensi/ komplikasi lainnya masih dilakukan hingga sekarang. Belakangan mulai bermunculan teori yang menyatakan bahwa hernia bukanlah gangguan mekanik semata, namun suatu gangguan metabolik, di mana terjadi ketidakstabilan perbandingan kolagen pada otot dan fascia pasien, yang menyebabkan kelemahan dan berkurangnya elastisitas jaringan dinding posterior abdomen. Hal inilah yang menyebabkan masih adanya rekurensi dari setiap operasi hernia dengan teknik yang manapun, meskipun sudah dikerjakan oleh ahli bedah yang paling hebat sekalipun juga. Perkembangan hernia repair di seluruh dunia saat ini masih menjadi tantangan bagi dunia kedokteran terutama di bagian ilmu bedah. MD 8 event World Multiple Sclerosis Day: Mengenal MS Lebih Dekat dr. Riwanti Estiasari, SpS Departemen Neurologi Fak. Kedokteran Univ. Indonesia RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta T idak banyak orang yang mengenal penyakit Multiple Sclerosis (MS) di Indonesia. Penyakit neurologis ini memang tergolong jarang di negara kita, namun dapat mengakibatkan kecacatan cukup berat bagi penderitanya. MS adalah penyakit autoimun yang menyerang otak dan medulla spinalis, akibat oleh proses demyelinisasi. MS lebih sering menyerang perempuan usia muda dibandingkan dengan lakilaki (2:1). Gejala awal MS yang cukup sering ditemui adalah gangguan penglihatan. Umumnya pasien mengeluh pandangan kabur disertai dengan rasa nyeri di sekitar mata. Pada serangan yang berat dapat hingga terjadi kebutaan. Pandangan kabur dapat memberat bila pasien terpapar oleh suhu panas. Gejala lainnya dapat berupa kelemahan hingga kelumpuhan, spastisitas, rasa baal, kesemutan, nyeri, tremor, ataksia juga gangguan kognitif. Ada beberapa tipe MS, dengan yang tersering adalah Relapsing Remitting MS (RRMS). Pada tipe RRMS pasien akan mengalami episode eksaserbasi (serangan) diikuti episode perbaikan (remisi). Tidak semua serangan dapat membaik dengan sempurna. Sering kali terdapat gejala sisa yang semakin memburuk dengan semakin seringnya serangan. Tipe MS lainnya adalah Secondary Progressive MS (SPMS). Pada tipe ini terdapat remisi dan eksaserbasi akan tetapi semakin lama semakin progresif dan memburuk. Tidak ada test yang dapat memastikan diagnosis MS. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan ditunjang temuan pada MRI kepala dengan kontras. Pemeriksaan lumbal pungsi diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain seperti ensefalitis virus, tuberkulosis maupun infeksi otak lainnya. Seperti penyakit autoimun lainnya penegakan diagnosis MS tidaklah mudah. Diperlukan sedikitnya dua serangan dan bukti keterlibatan pada otak maupun medulla spinalis pada minimal 2 lokasi untuk dapat menegakkan diagnosis. Pada gambaran MRI dapat ditemukan lesi hiperintens pada T2 di lokasi paraventrikular, jukstakortikal, infratentorial atau medulla spinalis. Tatalaksana MS terbagi atas tatalaksana pada serangan akut dan terapi lanjutan. Pada serangan akut (eksaserbasi/flare) kortikosteroid cukup baik untuk mengatasi inflamasi yang terjadi. Umumnya digunakan metilprednisolon dosis besar (5001000mg) selama 3-5 hari. Pemberian steroid hanya efektif pada jangka pendek. Terapi selanjutnya disesuaikan dengan tipe MS yang diderita. Pada RRMS pilihan utamanya adalah interferon atau glatiramer asetat. Pada kasus-kasus di mana defisit neurologis yang timbul cukup progresif pengobatan dapat diberikan disease modifying drug seperti natalizumab. Pengobatan simptomatik tidak kalah pentingnya. Mengatasi spastisitas, nyeri, dan gangguan fungsi otonom akan sangat membantu pasien. Dukungan psikologis juga sangat diperlukan pasien MS. Meskipun penyakit ini dapat menyebabkan kecacatan, cukup banyak pasien MS yang masih dapat hidup dan produktif seperti layaknya orang sehat. Pengetahuan tentang MS sebaiknya dimiliki oleh para dokter dan tenaga medis untuk dapat mengenali penyakit ini sedini mungkin. Tanggal 28 Mei setiap tahunnya diperingati sebagai World Multiple Sclerosis Day di berbagai belahan dunia. Sayangnya, di Indonesia MS masih belum banyak mendapatkan perhatian. Fasilitas untuk menegakkan diagnosis dan obat-obatan untuk MS masih cukup sulit untuk bisa dinikmati oleh penderitanya. MD Hari Kesehatan Sedunia 2014: Small Bite Big Threat H ari Kesehatan Sedunia yang diperingati tanggal 7 April setiap tahunnya, diadakan untuk menandakan ulang tahun pendirian World Health Organization (WHO) dan tiap tahun dipilih sebuah tema untuk menekankan topik-topik penting kesehatan publik. Topik tahun ini adalah penyakit tular vektor (vectorborne disease) dan mengambil tema “Small Bite Big Threat” untuk menekankan kembali pentingnya penyakit-penyakit yang sering terlupakan ini. Penyakit tular vektor merupakan penyakit global dan salah satu permasalahan besar infeksi bagi umat manusia. Malaria adalah penyakit yang paling letal, dengan sekitar 660.000 kematian di tahun 2010. Sedangkan dengue merupakan penyakit vektor yang mengalami perkembangan tercepat. Dengue mengalami peningkatan insidens lebih dari 30 kali lipat dalam 50 tahun terakhir. Perubahan lingkungan yang terjadi dengan cepat akibat globalisasi, perubahan iklim, dan urbanisasi telah membantu penyebarannya. Laporan kasus dengue di Amerika, Asia Tenggara, dan Pasifik Barat telah melebihi 1,2 juta kasus pada 2008 dan lebih dari 2,3 juta kasus pada 2010. Tahun ini, untuk membantu mengatasi penyebaran penyakit tular vektor, WHO meluncurkan kampanye ”Small Bite Big Threat” yang difokuskan untuk meningkatkan kewaspadaan dan kemandirian masyarakat. Kampanye bertujuan melengkapi keluarga dan masyarakat dengan informasi yang diperlukan untuk mulai bergerak dan melindungi diri secara mandiri. Badan dunia ini menyadari dengan penyebaran penyakit tular vektor di luar dari batas-batas tradisionalnya, maka tindakan yang diambil pun harus melingkupi area-area di luar negara di mana penyakit ini sekarang ada. Indonesia sebagai negara terbesar di Asia Tenggara, baik dari segi wilayah maupun jumlah penduduk, merupakan salah satu daerah dengan beban epidemiologi terbesar bagi penyakit tular vektor ini. Dengue, malaria dan chikungunya adalah penyakit tular vektor yang sering ditemukan di Indonesia dan sampai kini masih merupakan masalah yang tidak kunjung selesai. Untuk meningkatkan kewaspadaan masyarakat umum mengenai penyakit ini, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia mengadakan kampanye dengan tema nasional “Waspadai Nyamuk: Lindungi Diri Kita”. Sayangnya gaung dari kampanye yang diajukan oleh Kemenkes dan WHO ini tidak terlalu terasa di masyarakat, baik awam maupun professional kesehatan. Termasuk gerakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) yang menjadi bentuk konkrit pencegahan penyakit tular vektor tidak terlalu bergaung. Peran serta sejawat sebagai para tenaga kesehatan profesional, sangat penting dalam upaya penanggulangan penyakit tular vektor ini. Masyarakat Indonesia yang cenderung kurang awas masalah kesehatan adalah hambatan yang seringkali ditemui. Peran media massa pun seharusnya lebih besar, ketimbang setiap kali hanya melaporkan kampanye pilpres. Tenaga kesehatan dapat turut berperan serta meningkatkan kewaspadaan masyarakat dengan cara mencetak, membagikan dan mengajarkan informasi yang disediakan oleh WHO dalam situsnya (http://www.who.int/ campaigns/world-health-day/2014/en/), atau secara konkrit dengan menjalankan gerakan Pemberantasan Sarang Nyamuk secara rutin. (DSS). SS event 9 World Kidney Day 2014: Chronic Kidney Disease (CKD) and Aging “Start The Day With A Glass Of Water!” “Kidney Police” untuk mengkampanyekan “Start the day with a glass of water campaign” P ada tanggal 13 Maret 2014 lalu, kita memperingati hari ginjal sedunia dengan tema “Chronic Kidney Disease (CKD) and aging”. Peringatan hari ginjal sedunia ini sudah dimulai sejak tahun 2006, yaitu setiap hari Kamis minggu kedua di bulan Maret atas inisiasi bersama International Society of Nephrology (ISN) dan International Federation of Kidney Foundations (IFKF). Dalam memperingati World Kidney Day 2014 ini, ISN dan IFKF juga mengkampanyekan “Start the day with a glass of water!” kepada seluruh dunia. Peringatan hari ginjal sedunia memiliki misi untuk meningkatkan kepedulian masyarakat terhadap ginjalnya yang akan mempengaruhi status kesehatannya secara keseluruhan dan untuk mengurangi frekuensi dan dampak dari penyakit ginjal serta masalah kesehatan yang disebabkannya secara global. Ginjal tidak akan berfungsi tanpa adanya air. Mengonsumsi segelas air merupakan langkah awal untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal dan menjaga ginjal tetap sehat. Minum air dalam jumlah yang dibutuhkan dapat membantu berlangsungnya proses pembuangan sisa-sisa metabolisme melalui urin. Inilah yang menjadi pesan dari kampanye “Start the day with a glass of water!” “Chronic Kidney Disease (CKD) and aging” dipilih menjadi tema hari ginjal sedunia tahun 2014 dikarenakan masih banyaknya penduduk yang tidak menyadari bahwa fungsi ginjal akan semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia. Studi yang dilakukan para peneliti di John Hopkins University bahkan memperkirakan lebih dari 50% penduduk yang berusia 75 tahun ke atas memiliki penyakit ginjal. Selaras dengan tema yang diusung oleh World Kidney Day tahun 2014 ini, National Kidney Foundation (NKF) di Amerika Serikat merekomendasikan skrining rutin setiap tahun terhadap penyakit ginjal bagi mereka yang berusia di atas 60 tahun. Skrining ini dapat berupa pemeriksaan albumin urin, yang dapat mendeteksi kerusakan ginjal secara dini dan atau pemeriksaan kimia darah untuk mengetahui fungsi ginjal. NKF juga merekomendasikan skrining rutin per tahun bagi mereka yang memiliki risiko tinggi terkena penyakit ginjal seperti pasien diabetes, hipertensi dan atau memiliki keluarga dengan riwayat gagal ginjal. Hari ginjal sedunia diperingati secara serentak di berbagai belahan dunia sebagai bentuk dukungan dan kepedulian terhadap kesehatan ginjal. Tiap negara memiliki cara yang berbeda-beda pula untuk merayakan hari ginjal sedunia ini. Di Hongkong, China misalnya, sekitar 800 pasien dengan penyakit ginjal beserta tenaga medis berkumpul bersama-sama untuk mengikuti acara perayaan World Kidney Day 2014 di Kowloon Park. Uniknya, acara perayaan ini tidak hanya berupa seminar mengenai kesehatan ginjal namun juga persembahan drama dan paduan suara. Berbeda dengan di China, Nepal merayakan hari ginjal sedunia ini dengan “walkathon of life”, yaitu berjalan maraton sebagai bentuk solidaritas untuk meningkatkan kepedulian akan kesehatan ginjal. Di Indonesia, salah satu cara untuk memperingati hari ginjal sedunia adalah melalui press conference World Kidney Day 2014, di mana dalam acara tersebut ketua Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI), dr.Dharmeizar, SpPD-KGH menganjurkan orangorang yang mempunyai faktor risiko untuk terjadinya penyakit ginjal kronik seperti usia diatas 50 tahun, mempunyai hipertensi dan DM, riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga, serta batu saluran kencing untuk kontrol ke dokter ahli penyakit dalam secara teratur. Hal ini selaras dengan NKF yang juga menganjurkan skrining rutin terhadap kesehatan ginjal. Pada kesempatan yang sama Dr. dr. Parlindungan Siregar, SpPDKGH mengemukakan langkahlangkah menjaga kesehatan ginjal, yaitu menjaga badan tetap bugar dan aktif berolah raga, menjaga kadar gula darah dan tekanan darah tetap terkendali, mengonsumsi makanan sehat dan menjaga berat badan tetap ideal, mengonsumsi air yang cukup (Usia < 65 Tahun : 2000 mL/24 jam; Usia > 65 tahun : 1000 mL/24 jam), tidak merokok, tidak mengonsumsi obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dalam jangka panjang, serta memeriksa fungsi ginjal secara berkala apabila memiliki 1-2 faktor risiko penyakit ginjal. PERNEFRI juga memperingati World Kidney Day dengan mengadakan seminar dan talkshow seperti PERNEFRI Korwil Jawa Barat yang mengadakan talkshow “World Kidney Day dan Pelayanan Kesehatan untuk Pasien Gagal Ginjal di Era Jaminan Kesehatan Nasional” pada tanggal 30 Maret 2014 lalu bertempat di Graha Sanusi Hardjadinata Unpad. Pada kesempatan itu, Menteri BUMN RI, Dahlan Iskan turut hadir untuk berbagi pengalamannya yang ternyata pernah menjalani transplantasi ginjal. Selain PERNEFRI, berbagai Press Conference PERNEFRI untuk memperingati World Kidney Day 2014 organisasi dan perhimpunan serta perusahaan-perusahaan yang memiliki kepedulian terhadap kesehatan ginjal senantiasa juga memperingati hari ginjal sedunia setiap tahunnya. Danone, seperti yang diungkapkan oleh Health Marketing Directornya, Pradono Handojo ikut ambil bagian dalam upaya meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan ginjal, salah satunya dengan meluncurkan situs www.kidney-facts.com yang berisi berbagai informasi hingga kuis interaktif mengenai kesehatan ginjal. Situs ini adalah situs pertama dalam bahasa Indonesia yang merupakan kontribusi nyata dari Danone Research. Danone juga menyelenggarakan berbagai aktivitas yang melibatkan peran serta masyarakat seperti kompetisi mendesign banner, kompetisi menulis, kompetisi foto hingga twitpic. Yang unik, Danone juga mengaktifkan “Kidney Police” di beberapa stasiun bus Trans Jakarta dan perkantoran yang bertujuan untuk mengkampanyekan “Start the day with a glass of water campaign” dengan membagikan aqua di saat orang-orang akan memulai hari mereka. ST 10 practice Mengenal RADIOLOGI INTERVENSI dr. Samuel Tandionugroho, MM, Sp. Rad. Radiologi Intervensi RS Mitra Keluarga Bekasi Timur B anyak kalangan dokter masih belum tahu begitu mengenal radiologi intervensi. Radiologi intervensi adalah sub-spesialisasi radiologi yang memanfaatkan prosedur minimal invasif untuk melakukan diagnosis dan terapi pada hampir semua organ tubuh dengan menggunakan panduan gambar/foto yang dihasilkan dari alat-alat radiologi (USG, CT Scan, MRI, Fluoroskopi). Secara garis besar, radiologi intervensi dapat dibagi menjadi radiologi intervensi vaskular dan non vaskular. Radiologi intervensi vaskular: berhubungan atau melalui pembuluh darah, sedangkan radiologi intervensi non vaskular: tidak melalui atau berhubungan dengan pembuluh darah. Prosedur yang dilakukan terutama untuk radiologi intervensi vaskular adalah memasukkan kateter melalui sayatan sepanjang kurang dari 0,5 cm di lipat paha (melalui arteri femoralis) atau di daerah lengan (arteri radialis atau brachialis), dengan tindakan anestesi lokal. Jadi dengan luka sayatan yang kecil, dapat melakukan hal yang besar. Jenis tindakan yang dapat dilakukan radiologi intervensi terutama yang vaskular dapat dibedakan menjadi 2 kelompok tindakan, tindakan diagnostik dan terapi. Tindakan diagnostik yang dilakukan adalah angiografi, yaitu membuat gambar dari pembuluh darah suatu organ. Sedangkan untuk tindakan terapi, prosedur yang dilakukan pada radiologi intervensi terutama yang vaskuler, prinsipnya adalah yang tidak lancar dijadikan lancar dengan menggunakan balon, stent atau hanya sekedar melakukan flushing, sedangkan aliran yang terlalu lancar (bocor) ditutup dengan menggunakan embolan, embolan cair, partikel atau coil. Berikut ini tindakan radiologi dilanjutkan dengan menutup pembuluh darah (embolisasi) tersebut, sehingga diharapkan tumor akan mati / mengecil. intervensi yang sudah kerap dilakukan: • • Flushing, yaitu tindakan melarutkan thrombus yang terjadi di pembuluh darah otak pada kasus stroke non hemoragik yang waktu serangannya kurang dari 6 jam. Sedangkan pada kasus stroke perdarahan akan dilakukan angiografi terlebih dahulu untuk mengetahui penyebab pecahnya pembuluh darah, yang seringnya disebabkan oleh aneurisma. Jika ditemukan aneurisma maka dapat dilakukan pemasangan coil (logam yang setipis benang atau rambut) yang digunakan untuk mengisi benjolan aneurisma sehingga tidak menimbulkan perdarahan. TACE/I (Trans Arterial Chemo Embolization / Infusion), yaitu prosedur yang dilakukan pada pasien kanker. Yang dilakukan adalah pemberian obat kemoterapi melalui kateter ke pembuluh darah yang memberi makan tumor, setelah itu dapat • Uterine Arterial Embolization (UAE) adalah suatu tindakan yang dapat menjadi pilihan dalam mengobati mioma uteri. Prinsip dari terapi ini adalah melakukan penyumbatan (embolisasi) arteri uterina, sehingga miom yang ada dapat mengecil. Terapi ini dapat menjadi pilihan untuk pasien yang memiliki resiko jika harus menjalani operasi atau untuk pasien yang tidak mau menjalani operasi. • Prostate Arterial Embolization (PAE) memiliki prinsip kerja yang hampir sama dengan UAE, yaitu melakukan embolisasi arteri prostatika pada pasien dengan hipertrofi prostat. • Embolisasi, untuk menyumbat pembuluh darah yang mengalami kebocoran misalnya pada perdarahan saluran cerna. Tindakan yang dilakukan adalah menyumbat pembuluh darah yang mengalami kebocoran (embolisasi) baik menggunakan coil ataupun embola lainnya. • Angioplasty, suatu prosedur yang dilakukan untuk memperlebar diameter pembuluh darah secara mekanik dengan menggunakan balon dan dapat dilanjutkan dengan pemasangan stent untuk mempertahankan diameter yang telah diperbaiki. Pasien yang memerlukan angioplasty biasanya adalah pasien dengan penyempitan pembuluh darah kaki yang disebabkan oleh diabetes atau hal lain. Masih banyak tindakan atau prosedur lain yang dapat dilakukan oleh radiologi intervensi vaskuler. Sedangkan radiologi intervensi non vaskular banyak dipakai untuk melakukan biopsi dengan panduan USG, CT scan ataupun modalitas lainnya. Selain itu dengan panduan USG CT scan juga, dapat melakukan terapi kanker dengan metode Radio Frequency, ethanolisasi dan lain-lain. Keuntungan yang diperoleh pada prosedur radiologi intervensi adalah dengan meminimalkan trauma fisik kepada pasien (ukuran luka operasi), tidak membutuhkan anestesi umum, mengurangi tingkat infeksi, mempercepat waktu pemulihan, serta memperpendek waktu tinggal di rumah sakit. Radiologi intervensi sebenarnya sudah lama eksis di Indonesia, namun baru beberapa tahun belakangan ini mulai dikenal masyarakat. Pendidikan subspesialis radiologi intervensi di Indonesia diselenggarakan oleh PSRII (Perkumpulan Subspesialis Radiologi Intervensi Indonesia), yang merupakan salah satu perhimpunan di bawah naungan PDSRI (Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia). Pendidikan ini berlangsung selama kurang lebih 2 tahun, dengan pusat pendidikan di RSCM-FKUI Jakarta, RSPAD Jakarta dan RS Dr. Soetomo -FK UNAIR Surabaya. MD Amankah insect repellent untuk bayi? S alah satu cara mencegah gigitan nyamuk yang menularkan penyakit demam berdarah adalah dengan menggunakan lotion pencegah gigitan nyamuk. Namun amankah lotion tersebut? Menurut dr. Iskandar Zulkarnaen, Sp.KK(K) dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya, insect repellent pada dasarnya tidak sama dengan pestisida. Insect repellent adalah bahan kimia yang dipakai manusia untuk menutup / melindungi kulit manusia sehingga tidak terdeteksi oleh serangga. Dikatakan, insect repellent yang banyak dijual bebas adalah berbahan DEET (N,N-diethyl-m-toluamide). Menurut American Academy of Pediatric, bahan DEET ini aman digunakan untuk anak berusia di atas 2 bulan. Meskipun penggunaan dengan kadar 10-30% secara umum telah dibuktikan aman, untuk usia 2-12 tahun sebaiknya digunakan kadar di bawah 15% dan dioleskan tidak lebih dari 3 kali sehari. DEET tidak boleh dioleskan di wajah dan sebaiknya tidak dibiarkan menempel pada kulit terlalu lama. Khusus untuk usia 2 bulan sampai 2 tahun, hanya boleh diaplikasikan maksimal 1 kali dengan kadar DEET maksimal 10%. ML 11 Panduan WHO untuk Tatalaksana Hepatitis C O ini diharapkan akan memberikan perbedaan dibandingkan panduan klinis yang dikembangkan oleh organisasi-organisasi profesional negara maju. Dokter Peter Beyer, penasihat senior WHO untuk Essential Medicines and Health Products Department menyatakan, “Pengobatan hepatitis C saat ini tidak terjangkau untuk sebagian besar pasien-pasien yang membutuhkan. Tantangan saat ini adalah untuk memastikan bahwa semua orang yang membutuhkan obat-obatan ini dapat mengaksesnya.” Lebih lanjut lagi dikatakannya, “Pengalaman telah membuktikan bahwa strategi pendekatan majemuk diperlukan untuk memperbaiki akses ke pengobatan, termasuk menciptakan kebutuhan untuk terapi. Penulisan panduan klinis WHO ini merupakan sebuah kunci utama dalam proses ini.” Panduan ini mempunyai sembilan rekomendasi utama, termasuk peningkatan jumlah penapisan infeksi hepatitis C, saran untuk mencegah kerusakan hati untuk orang yang telah terinfeksi, rganisasi Kesehatan Dunia (WHO) baru-baru ini, di hadapan ribuan delegasi yang menghadiri International Liver Congress 2014 London, menerbitkan panduan klinis pertamanya mengenai tatalaksana hepatitis C. Panduan klinis ini sangat ditunggu karena besarnya dampak hepatitis C terhadap kesehatan dunia. Saat ini virus tersebut telah menginfeksi lebih dari 130 juta orang di seluruh dunia dan menyebabkan 350.000-500.000 kematian tiap tahunnya. Semakin menyebarnya penyalahgunaan obat-obatan narkotika suntikan dan perilaku seks bebas makin mempersulit penanganan hepatitis C, terutama di negara berkembang yang sarana dan prasarana kurang memadai. WHO menyadari dengan kondisi ini dan dengan munculnya obat-obatan baru yang lebih efektif dan aman maka diperlukan panduan klinis yang dapat menjangkau lebih banyak pasien dan mempertimbangkan tidak hanya segi medis namun juga ekonomi dan kemanusiaan. Pertimbangan segi logistik, ekonomis, dan kemanusiaan Bagi sejawat yang memiliki foto menarik, kolom MD Snapshot menerima kiriman foto. Ketentuan foto adalah karya orisinil bertema human interest, dan sudah mendapat persetujuan pihak terkait. Foto dikirim dalam format JPEG dengan resolusi minimal 300 dpi ke email redaksi: [email protected], disertai nama dan alamat pengirim. “Pembuat Keris” oleh Irwan S. Budiman “Sahabat” oleh Donny B Foto yang dimuat akan mendapat voucher belanja Rp.200.000 rupiah. dan juga saran bagaimana pemilihan dan penyediaan terapi yang sesuai untuk infeksi hepatitis C kronik. Naskah lengkap dari panduan klinis ini dapat diperoleh secara gratis di http://www.who.int/hiv/pub/ hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en/. Berikut adalah beberapa rekomendasi kunci yang membedakan panduan klinis ini: • Skrining direkomendasikan untuk populasi berisiko, misal pengguna narkotika suntikan, pekerja seks komersial dan petugas kesehatan; • Hasil skrining positif dilanjutkan dengan tes HCV-RNA untuk konfirmasi diagnosis; • Penilaian derajat fibrosis di daerah terbatas dapat menggunakan aminotransferase/platelet ratio index (APRI) atau FIB4; • Infeksi HCV genotipe 1 direkomendasikan menggunakan telaprevir atau boceprevir dengan peg-interferon dan ribavirin; • Infeksi HCV genotipe 1,2,3,dan 4 direkomendasikan menggunakan sofosbuvir dengan peg-interferon dan ribavirin. SS snapshot 12 update Waspada: Bahaya Infeksi Virus MERS-CoV di Indonesia dr. Stevent Sumantri, Sp.PD Fak. Kedokteran Universitas Pelita Harapan, Jakarta I nfeksi saluran napas dengan Middle Eastern Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV) saat ini sedang menjadi perhatian dunia internasional. Virus yang merupakan keluarga dari virus SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) yang merebak di tahun 2002, sampai 9 Mei 2014 telah terbukti menginfeksi 536 orang di 17 negara, dengan jumlah mortalitas 145 orang (kurang lebih 25%). Infeksi virus ini pertama kali diidentifikasi pada tahun 2012, setelah enam orang di Jordania menderita sindrom gagal napas akut yang menyerupai SARS, di mana dua orang diantaranya meninggal. Virus ini kemudian menyebar ke Arab Saudi termasuk Jeddah, Mekkah, dan Madinah, di mana seorang pria berusia 60 tahun meninggal oleh karena pneumonia dan gagal ginjal akut. Indonesia, sebagai penyumbang terbesar jemaah haji dan umrah setiap tahunnya, merupakan salah satu negara yang rentan untuk menjadi tempat penyebaran virus MERS-CoV. Hal ini terbukti dengan munculnya kasus baru dugaan infeksi MERS-CoV di daerah Sumatera, yaitu seorang pria 64 tahun meninggal dunia di RSUP Adam Malik Medan dengan gejala serupa MERSCoV dan satu lagi masih di rawat intensif. Tiga orang di Pekanbaru, yang baru saja kembali dari ibadah umrah, juga mempunyai gejala-gejala yang serupa dengan infeksi MERSCoV dan kini sedang dirawat intensif. Kementerian Kesehatan (KemenKes) Indonesia sejak awal Mei 2014 telah menerapkan travel advise untuk individu yang akan bepergian ke Timur Tengah dan pemantauan kesehatan di bandar udara bagi orang-orang yang pulang dari daerah tersebut. Infeksi MERS-CoV awalnya diduga dimulai dari hewan unta dan kelelawar yang banyak dijumpai di Semenanjung Timur Tengah. Namun demikian saat ini telah ditemukan adanya infeksi dari manusia ke manusia. Kekhawatiran akan adanya pandemi global semakin merebak, oleh karena tingginya arus mobilisasi manusia dari dan ke Arab Saudi terutama pada bulan-bulan menjelang Ramadhan dan Hari Raya Haji. Saat ini WHO merekomendasikan kehati-hatian dalam evaluasi gejala pneumonia berat yang tidak diketahui sebabnya, terutama dengan riwayat bepergian ke negara-negara Timur Tengah. Individu seperti ini direkomendasikan untuk dilakukan pengambilan sampel sputum (lavase bronkoalveolar, aspirat trakeal, ekspektorasi) dan darah untuk dilakukan pemeriksaan PCR (polymerase chain reaction). Sampai saat ini belum ada pencegahan dan pengobatan spesifik yang dapat diberikan untuk kasus-kasus MERS-CoV. Vaksinasi influenza dapat direkomendasikan kepada individu yang akan melakukan ibadah haji atau umrah, namun bukan merupakan praktik standar. Pengobatan yang diberikan pada pasien yang terkena infeksi virus ini sifatnya adalah suportif, dengan ventilasi mekanis dan dialisis untuk pasien-pasien yang mengalami gagal napas dan ginjal. Kementerian Kesehatan Indonesia dan Arab Saudi belum mengeluarkan larangan bepergian khusus ke Arab Saudi dan Timur Tengah, demikian juga WHO. Badan kesehatan dunia tersebut menganjurkan prinsip higienitias dan kesehatan umum, seperti cuci tangan sebelum dan sesudah makan, hindari kontak hewan dan memakan makanan yang tidak bersih, serta menjaga kesehatan badan. Informasi lebih lanjut dapat dilihat di website WHO www. who.int/ith/updates/20130725/en/ dan KemenKes www.depkes.go.id. MD ‘Sedia Payung Sebelum Hujan’ Untuk Pelayanan Kedokteran Forensik dr. Yudy, SpF RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta D alam praktik dokter, entah itu dokter umum ataupun dokter spesialis, tak bisa lepas dari aturan dan rambu-rambu yang mengikatnya. Ada UU Praktik Kedokteran, UU Kesehatan, UU Rumah Sakit, UU Penghapusan KDRT, UU Perlindungan Anak, dll, yang mestinya diketahui dokter dalam berpraktik. Ibarat pepatah, dokter harus ‘sedia payung sebelum hujan’. Hal ini khususnya berlaku bagi para dokter umum yang bertugas di IGD maupun yang berpraktik swasta/puskesmas. Seorang dokter tidak pernah tahu kasus seperti apa yang akan dihadapinya. Oleh karena itu, dokter harus waspada apabila mendapatkan kasus-kasus berikut dalam berpraktik: • p e n g a n i ay a a n / p e mu ku l a n / penyiraman dengan air keras, • kekerasan seksual (perkosaan, sodomi, pencabulan), • percobaan bunuh diri (minum racun serangga, lompat/jatuh dari ketinggian, overdosis obat, dll) • kecelakaan lalu-lintas, atau • pembiusan Waspada bukan berarti dokter harus takut dan langsung merujuk kasusnya. Sesuai KUHAP pasal 133 ayat 1 yang menjadi dasar pemeriksaan kedokteran forensik, setiap dokter wajib dan harus bisa membuat visum et repertum (VeR) bilamana diminta oleh penyidik. Jadi, berdasarkan KUHAP tersebut di atas, kasus forensik bukanlah kasus yang bisa dirujuk, karena pada diri setiap dokter melekat kewajiban untuk membantu proses peradilan. Hal ini tentunya berbeda dengan kasus klinis lainnya yang memang harus – bahkan wajib – dirujuk apabila melebihi kompetensi dokter pemeriksa. Yang dimaksud dengan waspada di atas adalah dokter harus melakukan pemeriksaan dan pencatatan hasil pemeriksaan dengan lebih teliti dan seksama. Lebih baik lagi apabila disertai dengan dokumentasi berupa foto kasus (korban serta perlukaannya) serta barang bukti yang menyertainya. Tanpa disadari, dokter seringkali melakukan pencatatan rekam medis ‘seadanya’ untuk pasien-pasien di IGD. Hal ini yang harus dihindari apabila dokter mendapatkan kasuskasus forensik seperti tersebut di atas. Dokter hendaknya mencantumkan kronologis kejadian secara runut dan sistematis, tanda-tanda vital korban, deksripsi luka yang detail (regio, koordinat, jenis luka, ukuran, dan deskripsi penting lainnya), dan temuan klinis lainnya yang penting. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, hendaknya dilakukan pemeriksaan penunjang tersebut, dan expertise dari pemeriksaan penunjang tersebut hendaknya dicatatkan pula pada rekam medis pasien tersebut. Hal tersebut bukan bertujuan untuk membebani dokter pemeriksa, namun justru untuk membantu dan ‘melindungi’ dokter yang bersangkutan. Seringkali, surat permintaan visum (SPV) dari polisi datang terlambat dengan jangka waktu yang bervariasi. Apabila pencatatan rekam medis terhadap korban sudah dilakukan dengan lengkap, dokter tidak perlu kebingungan lagi membuat VeR saat SPV datang. Peran dokter spesialis forensik (SpF) di sini juga penting sebagai konsultan medikolegal. Bilamana dokter pemeriksa memerlukan konsultasi, SpF bisa memberikan masukan-masukan penting terkait prosedur pemeriksaan maupun prosedur medikolegal lainnya dalam rangka pembuatan VeR. Dan sudah seyogyanya, setiap RS memiliki SpF dalam rangka pelayanan kedokteran forensik di tempatnya masing-masing untuk memberikan pelayanan yang lebih berkualitas dan excellent. MD review 13 Peran Mukolitik dan Antioksidan dalam Tatalaksana Penyakit Paru Obstruktif Kronik mukolitik seperti NAC dan carbocysteine dapat mengurangi eksaserbasi. Mukolitik juga dipikirkan bermanfaat bila diberikan pada pasien-pasien PPOK dengan sputum yang kental. Namun demikian, pemberian mukolitik secara reguler masih dievaluasi dikarenakan masih terdapat studi-studi yang menunjukkan hasil kontroversial. Stres oksidatif dan inflamasi memiliki peran di dalam patogenesis PPOK, sehingga banyak studi dilakukan untuk mengevaluasi peran antioksidan, terutama NAC di dalam tatalaksana PPOK. NAC selain memiliki efek mukolitik juga memiliki efek antioksidan dan anti inflamasi. Sebagai mukolitik, NAC memiliki dua mekanisme utama yakni: (1) Aktivitas mukolitik langsung yang merusak jembatan disulfida protein sputum sehingga viskositas berkurang dan mudah untuk diekspektorasi, serta membantu silia pada sel epitel saluran nafas dalam aktivitas bersihan mukosilier. (2) Sebagai dr. Steven Sihombing P enyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit saluran pernafasan dengan karakteristik hambatan aliran udara, umumnya bersifat progresif dan dikaitkan dengan peningkatan respon inflamasi kronis paru serta saluran nafas terhadap partikel atau gas berbahaya. Terkait kepentingan terapi, PPOK dapat dibagi menjadi PPOK stabil dan PPOK eksaserbasi akut dengan gejala sesak yang bertambah, produksi sputum meningkat ataupun perubahan warna sputum (menjadi purulen). Penggunaan mukolitik di dalam tatalaksana PPOK selama ini terbatas pada PPOK eksaserbasi akut. Selain agonis β2 inhalasi kerja cepat dengan atau tanpa antikolinergik kerja singkat, kortikosteroid sistemik dan antibiotik sebagai terapi standard, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) juga menambahkan penggunaan mukolitik. PDPI dalam Panduan Diagnosis dan Penatalaksanaan PPOK tahun 2011 memasukkan mukolitik sebagai terapi tambahan dalam tatalaksana PPOK eksaserbasi akut dikarenakan akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang kental. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) dalam panduan Global Strategy For The Diagnosis, Management, and Prevention of COPD tahun 2013 dan 2014 memasukkan mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) dan antioksidan sebagai pilihan terapi. Obat-obatan seperti N-acetylcysteine (NAC) yang juga memiliki efek antioksidan dipikirkan memiliki peran dalam tatalaksana pasien PPOK dengan eksaserbasi berulang. Beberapa studi menunjukkan pada pasien-pasien yang tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi, pemberian facts Tahukah anda…. O varium mempunyai kurang lebih setengah juta sel telur, namun demikian hanya kurang lebih 400 sel yang akan mempunyai kesempatan untuk menciptakan kehidupan baru. Sedangkan testis pria dapat memproduksi 10 juta sperma baru setiap harinya, cukup untuk mencapai populasi bumi hanya dalam waktu 6 bulan. antioksidan, NAC merupakan prekursor glutation (antioksidan endogen tubuh) yang menetralisir reactive oxygen species (ROS) dan nitrogen reaktif pada sel melalui aktivitas antioksidan langsung dan tidak langsung (direct and indirect scavenging). Studi PANTHEON1, yang meneliti pasien-pasien dengan PPOK derajat sedang-berat pada rumah sakit di Cina menunjukkan penggunaan NAC 600 mg dua kali sehari selama setahun dapat mencegah terjadinya eksaserbasi (p=0,0011, 95% CI 0,67-0,90). Hal serupa juga diperlihatkan oleh studi HIACE2 (The Effect of High Dose N-acetylcysteine on Air Trapping and Airway Resistance of Chronic Obstructive Pulmonary Disease-a Double, blinded, Randomized, Placebo-controlled Trial) yang membandingkan manfaat pemberian NAC dua kali 600 mg sehari pada pasienpasien PPOK dalam kondisi stabil di RS Kwong Wah, Hongkong dengan plasebo. Setelah satu tahun didapatkan perbaikan signifikan di dalam forced expiratory flow 25% menjadi 75% (p=0,037) dan berkurangnya frekuensi eksaserbasi (p=0,019) pada kelompok pasien yang diberikan NAC. Berdasarkan rekomendasi GOLD dan PDPI beserta studi-studi di atas, mukolitik dan antioksidan seperti NAC memiliki peran di dalam tatalaksana PPOK. Studi-studi terbaru bahkan mulai menunjukkan peran NAC di dalam tatalaksana PPOK kondisi stabil, tidak lagi terbatas pada PPOK eksaserbasi akut. Namun demikian, hal ini masih perlu didukung dengan studi-studi lainnya sehingga panduan GOLD dan PDPI saat ini masih belum merekomendasikan penggunaan NAC secara reguler untuk tatalaksana PPOK kondisi stabil. MD 1.Zheng JP et al. The Lancet Respiratory Medicine. 2014;2:187-194 2.Tse HN. Chest 2013;144(1):166-118 14 practice GERD: Nyeri Dada Tidak Selalu Merupakan Penyakit Jantung N on demand therapy di mana PPI dosis yeri dada merupakan gejala yang sering menyebabkan berupa regurgitasi, standar hanya diberikan pada saat pasien berobat ke dokter kita dapat memikirkan kemungkinan keluhan timbul dan dilanjutkan sampai ataupun berkunjung ke unit gawat GERD setelah menyingkirkan penyakit keluhan hilang. Untuk pasien GERD darurat. jantung sebagai penyebab nyeri dada. dengan mucosal break (ERD), PPI Walaupun Walaupun menyingkirkan kita harus penyakit jantung Dengan adanya gejala khas GERD heartburn dan diperlukan umumnya diberikan selama 8 minggu sebagai penyebab nyeri dada sebelum untuk membedakan ERD dan NERD, dengan dosis ganda. Selanjutnya terapi mencari penyebab lainnya, ternyata 2 American College of Gastroenterology tergantung kepada berat ringannya hampir setengah dari kasus nyeri dada pada tahun 2013 telah menyatakan mucosal break, di mana untuk esofagitis tidak disebabkan oleh penyakit jantung. bahwa pemeriksaan endoskopi tidak ringan dapat dilanjutkan dengan on Dari berbagai penyebab nyeri dada diperlukan untuk mendiagnosa GERD demand therapy dan untuk esophagitis non cardiac, gangguan gastroesofageal apabila sudah terdapat gejala khas. sedang-berat terutama penyakit refluks gastroesofageal Endoskopi hanya direkomendasikan maintenance therapy (dapat diberikan Reflux endoskopi dilanjutkan Disease/ apabila terdapat tanda-tanda bahaya sampai 6 bulan). GERD) merupakan yang paling sering (alarm symptoms) seperti disfagia, dijumpai. (Gastroesophageal dengan Berbagai penelitian menunjukkan odinofagia, adanya perdarahan saluran bahwa PPI lebih superior sebagai terapi yang cerna atau anemia, dan turunnya berat esofagitis erosiva dibandingkan dengan menyebabkan cairan lambung dengan badan yang tidak disengaja. Gejala golongan antagonis reseptor H2, sukralfat berbagai yang membaik setelah diberikan terapi dan plasebo. GERD adalah kelainan kandungannya mengalami PPI juga mengurangi dan empiris dengan PPI (proton pump gejala heartburn dengan lebih cepat berupa inhibitor) akan menegakkan diagnosis dan menyeluruh dibandingkan dengan heartburn (rasa terbakar di dada yang GERD pada pasien yang memiliki gejala golongan kadang-kadang disertai rasa nyeri dan khas GERD. Walaupun PPI terkesan lebih efektif pedih) serta gejala-gejala lainnya seperti Tatalaksana regurgitasi (rasa asam dan pahit di lidah), penurunan berat badan bagi pasien- pasien ERD (70-80%) dibandingkan nyeri epigastrium, disfagia (kesulitan pasien yang overweight atau mengalami dengan pasien NERD (50-60%), PPI menelan) (nyeri penambahan berat badan; meninggikan tetaplah lebih superior dibandingkan refluks ke dalam menimbulkan esofagus gejala atau khas odinofagia GERD meliputi untuk antagonis reseptor menghilangkan gejala H2. pada Terdapat dua kelompok posisi kepala saat tidur dan tidak dengan antagonis reseptor H2 dan mendapatkan respon terapi parsial American College of Gastroenterology pasien GERD, yaitu pasien dengan mengonsumsi makanan 2-3 jam sebelum prokinetik. American of dengan dosis PPI sekali sehari, terapi juga menegaskan bahwa PPI aman esofagitis erosif yang ditandai dengan tidur; menghindari makanan-makanan Gastroenterology tidak PPI dua kali sehari dengan penyesuaian untuk diberikan kepada wanita hamil adanya mucosal break di esofagus pada yang dapat memicu refluks seperti ada perbedaan yang mayor di dalam waktu dapat dipertimbangkan. Terapi apabila sesuai dengan indikasi. ST pemeriksaan endoskopi (yang disebut coklat, kafein, alcohol, dan makanan- efektivitas terapi antara berbagai macam GERD dengan obat-obatan yang tidak dengan Erosive Reflux Disease/ERD) dan makanan yang terasa asam atau pedas; PPI yang ada.2 PPI diberikan sekali berfungsi pasien GERD yang pada pemeriksaan serta terapi dengan PPI selama 8 minggu. sehari 30-60 menit sebelum memakan seperti prokinetik tidaklah dianjurkan. endoskopi tidak ditemukan mucosal Pasien dengan GERD diberikan makanan yang pertama di hari itu Pemberian break (yang disebut dengan Non Erosive terapi inisial dengan PPI dosis standar guna untuk mendapatkan kontrol pH dianjurkan pada pasien-pasien GERD Reflux Disease/NERD) selama 8 minggu, dilanjutkan dengan yang maksimal. Apabila pasien hanya yang tidak sedang hamil. Rekomendasi menelan). 1 College menyatakan untuk mensupresi sukralfat juga asam tidak 1.Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia tahun 2004 2.Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328 Hati-Hati Risiko Persalinan dalam Air M eskipun memberikan Data yang ada menunjukkan kemungkinan infeksi maternal dan praktek persalinan dalam air mulai 1. Committee Opinion No. 594. American ‘pesona’ tersendiri, data bahwa perendaman pada saat kala fetal oleh karena pecah ketuban, dikenal dan menjadi bahan diskusi College of Obstetricians and Gynecologists. terbaru I kekhawatian gangguan yang kontroversial di Indonesia, menunjukkan persalinan dikaitkan dengan mengenai persalinan dalam air ternyata hanya menurunnya analgesia terhadap kemampuan termoregulasi menyusul terjadinya kasus komplikasi memberikan keuntungan, spinal, epidural atau paraservikal bayi, ruptur atau avulsi tali pusat, saat persalinan dalam air. SS memberikan dibandingkan hiponatremia dan kejang atau asfiksia bahkan banyak sedikit justru kebutuhan dengan kontrol, risiko, sehingga harus selain itu juga dikaitkan dengan perinatal. dipertimbangkan dengan hati- penurunan rerata 32,4 menit waktu Berdasarkan pernyataan dari persalinan. Namun demikian, para komite ahli ini merekomendasikan the ahli berpendapat, oleh karena kualitas bahwa American College of Obstetricians studi yang buruk, sulit melihat menawarkan persalinan dalam air and Gynecologists (ACOG) dan the apakah ada faktor-faktor lain yang harus mempunyai protokol ketat American Academy of Pediatrics berpengaruh terhadap hasil yang dalam (AAP) belum lama ini.1 didapatkan. pemeliharaan dan pembersihan bak Studi-studi yang ada sebagian Sedangkan untuk perendaman dan kolam perendaman, kontrol merupakan retrospektif, selama kala II, satu studi yang infeksi prosedur, pemantauan ibu dan observasional dengan kualitas buruk disertakan dalam analisis Cochrane janin pada saat perendaman dan juga atau pendapat pribadi dan kesaksian menunjukkan peningkatan kepuasan protokol untuk pemindahan ibu dari dari ibu melahirkan. Banyak dari ibu, namun tidak ada keuntungan kolam apabila terjadi permasalahan studi-studi ini dipublikasikan di jurnal lainnya yang ditemukan. Insidens baik untuk ibu maupun janin. yang tidak dinilai oleh rekan sejawat pasti dari komplikasi sulit dipastikan, (peer reviewed). Metode ini juga namun ada beberapa laporan kasus dalam air tidak direkomendasikan tidak didukung oleh studi-studi ilmu mengenai gangguan pernapasan berat baik oleh kalangan dokter ahli dasar pada manusia ataupun hewan untuk bayi-bayi yang mengalami kandungan maupun dokter anak. yang aspirasi, hati. komite Demikian yang dibentuk data memperlihatkan oleh mekanisme termasuk bayi di fasilitas-fasilitas hal pemilihan atas, yang kandidat, Di Indonesia, praktek persalinan yang Sikap ini telah dinyatakan dalam bagaimana persalinan dalam air dapat meninggal sepsis Konas Perinasia di Pekanbaru tahun membantu. berat. Hal ini juga disertai adanya 2012. Pada tahun 2011, memang oleh 1 hal-hal karena Obstet Gynecol 2014;123:912–5. events 15 NATIONAL MEDICAL EVENT SCHEDULE KPPIK 2014 “How to Solve Common Problems in Daily Practice 31 Mei – 1 Juni 2014, Hotel Shangri-La, Jakarta CME – CPD Unit FKUI, Telp: 62-21-3106737 email: [email protected] gmail.com http://cme.fk.ui.ac.id Joint Symposium 2014 Mid Year National Meeting of Indonesian Society of Intensive Care Medicine (ISICM) & 3rd National Annual Meeting of Indonesian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (INASPEN) 4-7 Juni 2014, J Luwansa Hotel, Jakarta Ms Ade 021.31909033/68599155 Fiesta Urology Pediatric Urology and Reconstructive Urology 5-7 Juni 2014, Hotel Bumi Surabaya Sinas IDAI Sulawesi Utara / FK Unsrat Menurunkan Morbiditas dan Mortalitas Anak Indonesia 20-21 Juni 2014, Grand Kawanua, Manado email: [email protected] com 13th HOPECARDIS (Holistic Approaches in Cardiovascular Diseases) Reinventing Cardiovascular Care 20-22 Juni 2014, Ritz Carlton Mega Kuningan, Jakarta Contact: 021.31934636 http:// www.hopecardis.org Kongres Nasional Kesehatan Anak ke-16 (16thKONIKA) 24-28 Agustus 2014, Palembang Dept. IKA FK UNSRI/ RSMH Palembang. Telp: 62-711-3004617 email: [email protected] http://konika16palembang.com/ INTERNATIONAL MEDICAL EVENT SCHEDULE AUGUST-JUNE 2014 ASEAN-IPRAS 2014 World Congress on 1–3 August 2014, Singapore NeuroTherapeutics (Customising Plastic Surgery) 4–7 September 2014, Basel, email: [email protected] Switzerland com email : [email protected] com ISCCM 21st International Symposium on Intensive Care International Symposium on and Emergency Medicine current concepts in Knee & 14-18 Agustus 2014, Bali, Shoulder Arthroscopic Surgery Indonesia & Arthroplasty (ISKSAA 2014) 4–7 September 2014, New The 16th Congress of Asian Delhi, India College of Psychosomatic email: [email protected] medicine 22-23 Agustus 2014, Jakarta, European Respiratory Society Indonesia (ERS): Annual Congress http:// www.acpm2014.com 6-10 September 2014, Munich Germany Australasian Integrative http://www.erscongress.org/ Medicine Conference 22–24 August 2014, Sydney, American Gynecological and Australia Obstetrical Society (AGOS) email: [email protected] Annual Meeting 11-13 September 2014, Asia-Pacific Prostate Cancer Chicago, USA Conference (APCC) http://www.agosonline.org/ 31 August – 2 September 2014. meetings.html Melbourne, Australia email: [email protected] 50th Annual Meeting of the European Association for the 15th World Congress on Study of Diabetes Cancers of the Skin 15–19 September 2014, Vienna, 3–6 September 2014, Austria Edinburgh, UK Email: [email protected] email: [email protected] JUNE-OCT 2014 PIT POGI ke 21 25-27 Agustus 2014, Hotel Grand Inna, Bali Continuing Urology Education “All About Penis from Newborn to Elderly” 28 - 30 Agustus 2014, Hotel Borobudur, Jakarta Contact: Mrs. EriWahyuningsih (081398332224), Mrs. Erna (085773423524) 8th Diabetes Obesity Cardiovascular LINK (DOCLink): Science Navigated Diabetes Care and Education 29 – 31 Agustus 2014, Novotel Mangga Dua Square, Jakarta PIN XII PB PAPDI 5-7 September 2014, Shangri La Hotel Surabaya Contact: 081617489717 www.pbpabdi.org email: [email protected] The 16th International Meeting of Respiratory Care Indonesia (Respina) 5 – 6 September 2014, JW Marriott, Jakarta Contact: 021-3503011; e-mail [email protected] http://www.respina.org Simposium Hari Sepsis Dunia 13 September 2014, Jakarta email:[email protected] www.perdici.org Temu Ilmiah Geriatri 20 – 21 September 2014, Hotel Grand Sahid Jakarta Contact: Cici 021-31900275; e-mail: [email protected] yahoo.com atau [email protected] gmail.com Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu PenyakitDalam (PIT IPD) 2014 9-12 Oktober 2014, Hotel Shangri-La Jakarta email: [email protected] / Nadya 0857.81515115 Joint Workshop: PERDICI &Pertemuan Ilmiah Berkala KeXV PERDATIN Makassar 22-25 Oktober 2014, Hotel Clarion Makassar Contact: Ms Ade 021.31909033/68599155 Jakarta Internal Medicine in Daily Practice 31 Oktober – 2 November 2014, Hotel Harris Kelapa Gading Jakarta Contact: Ris 0812.88723886 / 021.31923499 16 travel Weekend gEtaway to Kepulauan Seribu dr.Marissa TS Pudjiadi, Sp.A D i balik gedung-gedung pencakar langit, Jakarta menyimpan harta karun bawah laut yang sangat beragam di Kepulauan Seribu. Tidak perlu meluangkan waktu terlalu lama dan jauh untuk berlibur, kita dapat melepas kejenuhan dengan berakhirpekan di sana. Di wilayah kepulauan ini, Pulau Pramuka merupakan pusat administrasi dan pemerintahan Kabupaten Kepulauan Seribu. Pulau yang paling banyak dikunjungi wisatawan ini adalah pulau transit dan tempat menginap yang strategis. Kita dapat mencapainya dari Dermaga Marina Ancol atau Pelabuhan Lama Muara Angke. Jika ingin menggunakan kapal cepat kita berangkat dari Dermaga Marina Ancol, yaitu dengan menggunakan kapal Predator dari dermaga 6 Marina Ancol. Kapal berangkat pukul 08.00, dengan biaya kurang lebih Rp. 400.000,-/orang, Masing masing kapal memiliki kapasitas yang berbeda-beda tergantung besar kecilnya kapal, rata rata mereka memiliki kapasitas untuk 20 orang. Dengan kapal Predator ini perjalanan ditempuh dalam waktu 1,5 jam. Alternatif lain, ada juga dua kapal dengan jalur lintasan melewati Pulau Pramuka yaitu KM Kerapu dan KM Lumba-lumba. Kapal berangkat pukul 07.00, dengan biaya Rp. 30.000,- sampai Rp. 50.000,-/orang. Masing-masing kapal dapat menampung 25-50 orang. Loket tiket dibuka pukul 06.30, namun sebaiknya kita sudah tiba pukul 06.00, karena tiket tidak dapat dipesan sebelumnya dan bila kehabisan maka berarti kita tidak dapat berangkat. Dengan kapal ini perjalanan dari Jakarta ke Pulau Pramuka kurang lebih akan ditempuh dalam waktu 2,5 jam. Untuk informasi lebih lanjut mengenai jadwal dapat menghubungi Marina Ancol (021-640-1140) Dengan keunikan yang berbeda, bila ingin merasakan serunya berlayar dengan kapal kayu, kita dapat berangkat dari Pelabuhan Lama Muara Angke (dengan KM Kerapu). Kita membeli tiket setelah naik di atas kapal dan ia akan berangkat setelah penuh penumpangnya. Biasanya kapal akan berangkat sekitar pukul 07.00-08.00 bila sudah penuh penumpangnya. Lama perjalanan dengan kapal kayu kurang lebih 4 jam. Di Pulau Pramuka ada berbagai jenis penginapan. Mulai dari vila yang memiliki AC dengan kamar mandi dalam ataupun penginapan dengan kipas angin dan kamar mandi luar, sampai rumah penduduk yang disewakan pada akhir pekan. Penginapan yang lengkap dengan AC dan kamar mandi dalam, tarifnya sekitar Rp. 350.000,- sampai Rp. 450.000,-/malam. Disarankan untuk memesan 2 minggu sebelum berangkat, sebab penginapan ini sering kali penuh. Tentunya jangan lupa untuk konfirmasi 1 minggu dan 2 hari sebelum keberangkatan. Dari Pulau Pramuka, kita dapat menyewa kapal kayu/motor pribadi untuk melakukan island hopping. Kita dapat melakukan snorkeling atau diving atau pun hanya bersantai, dan membakar ikan di pulau. Harga penyewaan kapal tergantung jarak dan lokasi snorkeling yang diinginkan. Lokasi favorit untuk snorkeling antara lain Pulau Panggang, Pulau Air, Pulau Kotok Besar, Pulau Kotok Kecil, dan Pulau Semak Daun. Semua dapat dikunjungi dari pagi sampai sore. Biasanya kapten kapal dan anak buahnya sudah sangat mengenal daerah itu dan akan menemani kita selama snorkeling. Ingat, jangan pernah mencoba snorkeling dan diving sendirian tanpa kawalan mereka! Berbagai macam ikan, terumbu karang, bintang laut, kelinci laut, penyu, murray eel, dan berbagai binatang laut lainnya dapat ditemukan. Walaupun lokasi ini kerapnya dipakai untuk diving, tetapi di setiap spot terdapat area yang kehidupan bawah airnya tidak terlalu dalam, yaitu sekitar 5-6 meter, sehingga cocok untuk snorkeling. Nah, jangan lupa untuk membawa kamera bawah air karena kita dapat membuat foto fantastis bersama ikan-ikan ini. Biasanya setelah snorkeling di satudua tempat, kita diajak beristirahat di Pulau Semak Daun. Agar lebih praktis dan seru, sebelum berangkat mintalah kapten kapal mengatur makan siang di pulau ini dengan cara membakar ikan dan sea food yang telah disiapkan sebelumnya. Pulau Semak Daun tidak berpenduduk, bersih, dan pada satu sisi ombaknya tidak terlalu besar. Pulau ini sangat cocok untuk beristirahat, makan, dan bersantai. Bagi yang membawa anak kecil, di sisi ini kita dapat mengajak anak untuk bermain pasir. Bila kita pergi bersama beberapa orang, bahkan kita dapat bermain bola di sini. Setelah rehat, kita dapat melanjutkan snorkeling di 1-2 spot berikutnya, sebelum kembali ke Pulau Pramuka untuk beristirahat. Setelah seharian mengunjungi pulau-pulau, kita dapat menikmati makan malam di Pulau Bandeng yang terletak persis di seberang Pulau Pramuka dengan naik taksi kapal. Pulau Bandeng merupakan restoran dan pabrik pengolahan bandeng segar. Makanan khas dari pulau ini adalah bandeng tanpa tulang, tetapi tentunya kita tetap dapat menikmati berbagai makanan lainnya. Keesokan harinya, kita dapat mengunjungi penangkaran penyu sisik di Pulau Pramuka, yang terletak di sisi belakang pelabuhan. Walau tidak terlalu besar, tetapi penyu yang ditangkar cukup banyak. Meskipun menarik, namun jangan sampai kita lupa waktu dan terlambat pulang! Karena kapal ke Jakarta akan berangkat sekitar pukul 13.00-14.00. Have a nice weekend!! MD Sea Pearl Dive Center Be a good diver with the proper diving license Jl. Susilo III no. 3 Grogol, Jakarta Barat 11450 Phone: 62 21 5638265 – 56965834 – 5606074 Email: [email protected]; [email protected] Siapa ahli bedah implan penis terbaik?Sebagai salah satu ahli bedah urologis terbaik di dunia, Dr.Paul Perito unggul dalam kesehatan seksual pria dan pengobatan disfungsi ereksi membuat urologi perito fasilitas implan penis #1 di dunia selama 8 tahun terakhir.Dr. Paul Perito excels in Men's Sexual Health and the treatment of erectile dysfunction making Perito Urology the #1 penile implant facility in the world for the last 8 years.
Apa implan penis paling canggih?Saat ini ada dua jenis implan penis yang dianggap sebagai solusi canggih untuk ED: implan penis semirigid dan tiup.Jika Anda tertarik dengan jenis perawatan ini, pastikan untuk memilih spesialis implan penis untuk hasil terbaik.semirigid and inflatable penile implants. If you are interested in this type of treatment, make sure to choose a penile implant specialist for the best results.
Berapa biaya rata -rata implan penis?Implan penis yang tidak dapat dipengaruhi dapat berharga mulai dari $ 16.000 hingga $ 19.000.Biaya aktual dari implan penis yang tidak dapat difilur tergantung pada lokasi, ahli bedah plastik bersertifikat, dan panjang dan keterlibatan operasi plastik.$16,000 to $19,000. The actual cost of a non-inflatable penile implant is dependent upon location, board certified plastic surgeon, and length and involvement of the plastic surgery.
Apakah operasi implan penis sepadan?Bagi orang yang termotivasi untuk mendapatkan kembali fungsi seksual, implan penis adalah cara yang sangat efektif dan dapat diandalkan untuk memastikan Anda dapat mengalami ereksi saat Anda menginginkannya."Studi telah menunjukkan bahwa tingkat kepuasan pria dengan implan penis, serta pasangan mereka, adalah antara 90 dan 95%," kata Dr. Starke.penile implants are a very effective and reliable way to ensure you can have an erection when you want it. "Studies have shown that the satisfaction rate of men with a penile implant, as well as their partners, is between 90 and 95%," says Dr. Starke. |
5 ahli bedah implan penis terbaik di chicago 2022
Pos Terkait
Copyright © 2024 apakahyang Inc.
